大科隆小藥頭 - Apotheker im Rheinland

13/04/2024

UniCar02-T
Car-T cell medicine 已經是臨床常見的治療選項，歐洲上市的藥品包含
-CD19 Target:
Tisagenlecleucel (Kymriah),
Axicabtagen-ciloleucel (Yescarta),
Lisocabtagene-Maraleucel (Brezanyi),
Brexucabtagen autoleucel (Tecartus)
-BCMA Target:
Idecabtagene-Vicleucel (Abecma),
Ciltacabtagene-Autoleucel (Carvykti)
與T細胞相互作用的自然殺手細胞以及巨噬細胞也發展出Car-NK以及Car-M 療法，其也都已經進入臨床試驗，甚至還有不同的Car 的合併治療的概念。
https://molecular-cancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12943-023-01723-z

跟其他療法一樣，Car-T也有它的問題。目前主要的問題不外乎是resistance以及ADR太嚴重的問題(Dowregulation 、CRS、ICANS)，所以為了解決這個問題，就有一家德國大學附設醫院發起UniCAR02-T的試驗 https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04230265
他的概念就是病人除了會被施打Universal Car-T到身體，還會有一個根據劑量調整的Target Module 當作中介開關 (一端連接Universal Car-T 的CD3，另一端對應癌症目標的分子譬如CD123)。這樣就可以根據Target Module /中介開關的濃度以及用半衰期估算的時間來調控Car-T治療的強度以及長度。
https://ashpublications.org/blood/article/137/22/3145/475335/Proof-of-concept-for-a-rapidly-switchable

臨床上當然還有其他問題，像是跟Car-T概念很像的BiTE，但到底誰要先用。目前傾向先用Car-T，如果後來resistant的話可以再使用BiTE，如果反過來， 因為T cell受器會被BiTE飽和的緣故，Car-T的治療通常不會太有效，不過目前還在等待更多的證據做支持。
另外Phase 1 試驗真的跟其他期的試驗很不同，通常會有Dose escalation 來確定適合劑量，接著根據這個劑量開始做更多病患/dose expansion，而這個optimization 的過程真的是充滿驚喜與驚嚇(基本上只有驚嚇)，而且這個概念看似很簡單，但TM要在藥局調製，麻煩程度真的是不敢相信。

-T

31/03/2024

健保核刪、砍藥價、漲保費應該是任何世代都非常熟悉的名詞!? 其實連德國也有類似的情況。

大概幾年前開始社區藥局天天都在處理的給付核刪/Retax，有聽過住家旁邊的藥局一張Calquence的處方籤價值台幣20萬被核刪，因為藥師沒有把劑量用法補充在處方上。所以之前還在社區藥局的時候，在處理Kaftrio的處方籤都特別謹慎，因為一盒就比我一年的薪水還要多，病人通常還領很多盒omg omg omg!

社區藥局的藥價基本上是基於市場原則，對同樣成份的學名藥會制定一個給付定價Festbetrag，如果藥品價超過此給付價，則必須由民眾自行吸收，各家藥廠則是以競標的方式競爭各家保險的Rabattartikel (各家保險公司對該藥品成份優先給付廠商，藥局端通常必須要遵守各家保險公司制定的優先給付廠商)。相較於台灣健保的直接制定藥品價格/砍藥價，德國藥品價格制定主要會是在藥商自己，當然價格過高，則不力於競爭Rabattartikel就會影響市佔率，進而影響營收，所以多了點市場平衡機制。
醫院藥局的給付方式跟社區藥局差不多，但是藥品的進貨價相對低非常多，導致這樣的差異主要是因為供應整院藥品的進貨量相對社區藥局大很多，而且主要的附設醫院(除了拜仁邦，因為他們自己弄了一個系統)也有全德聯合一起共同策略性採購(EK-UNICO)。
至於什麼藥品才有給付是根據-G-BA/Gemeinsames Bundesausschuss制定的Arzneimittel-Richtlinie (OTC是否在特定情況給付也寫在裡面，譬如說因鴉片類止痛藥物副作用所需要的瀉劑Macrogol是有給付的)。

再來，想要聊聊醫院的醫療處置給付，制度主要遵照耶魯大學當初創建的DRG/Diagnosis-related Group/Fallpauschale健保點數，負責機構為InEK/Institut füü das Entgeltsystem im Krankenhaus 。大致上來說，就是根據醫院治療該疾病數量/Fallzahl乘上該困難係數加權/Relativgewicht/RG，最後所有疾病綜合加總得到德國版健保點數 (DRG Erlös = RG x Basisfallwert ；aktuelle Basisfallwert ca. 3.450 €/每一位病人)。
當病患的Fallpauschaule無法涵蓋支出的時候，還有特別給付Zusatzentgelte/ZE可以解決此問題。如果還是不夠，對新藥以及新處置方式/Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/NUB也有個別的另外給付/fallbezogene Entgelt。
不過就是因為給付大致上是根據疾病給一個定額/Fallpauschal，病患住院的長短就會影響醫院的營收，當住院超過某個天數，就會造成成虧損，是說反正大學附設醫院虧損也都是國家會買單。
值得一提的是他們會把這個總和健保點數除以所有疾病數量/Fallzahl得到一個Case Mix Index，由此就可以看出，醫院主要處理的疾病困難程大概落在哪裡。
https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/drg/drg_entwicklung__kalkulation__falldaten/kalkulation/KH_DRG_Kalkulationshandbuch_Version_40_2016_10_10.pdf

目前德國的衛福部長在推醫療改革，我是覺得立意良好，不過實際面哀鴻遍野。
譬如說，診所與藥局的處方籤e化，真的是一個大問題，畢竟以一個以資訊化程度太落後聞名的國家突然要把處方e化真的是有點為難政府部門了和人民了，所以人力吃緊的小診所、小藥局陸陸續續都關店了(當然還上漲的物價支出、缺藥師、缺藥助等等因素，藥局的黃金年代已過)。
https://www.pharmazeutische-zeitung.de/apotheken-verschwinden-in-allen-bundeslaendern-145079/

醫院的部分，聽起來是在推專業化，能夠處理越複雜得醫療處置，就能夠拿到更高的給付定額，所以比較沒有specialty的小醫院大概也會面臨關門的命運，不過可能會有給鄉下小醫院的配套措施，不然鄉下都沒醫院可能會有ethical 上面的問題。

#罷完工附設醫院醫師就調薪
#人家也想罷工
#雅深宮大
#復活節假期碎碎念
#復活節假期滿血復活
#好喜歡作天的健行

02/09/2023

目前在醫院負責臨床試驗，每天都會看到很多稀奇古怪的病，就知識面來說真的是頗有趣的，兩週後要開始一個新的PNH臨床試驗，所以就來分享甚麼是PNH。
PNH/Paroxysmal Nochturmnal Hemoglobinuria/間發性晚間血紅蛋白尿病 是一種罕見的補體相關溶血疾病，因為基因缺陷，在血紅素細胞表面缺乏CD55和CD59補體抑制因子(也因此診斷方式是以Cytometry去檢測細胞表面的補體抑制分子)。在還沒藥物以前常見致死原因為血栓，約有40%的患者有血栓事件，不過並沒有實證證據支持使用預防性抗凝血抑制劑，所以並不建議。
PNH跟aplastic anemia以及myelodysplatic syndrome也有其相關性。

治療方面目前有補體抑制抗體:
1. Complement Protein C5 Inhibitor (使用前必須確認病患是否有打Meningococcal疫苗至少兩週)
-Ravulizumab (Ultomiris)
2400-3000 mg IV on d1+d15, then 3000-3600 mg IV q8W
-Eculiyumab (Soliris)
600 mg IV qW for 4 Weeks, then 900 mg IV q2W
2. Complement Protein C3 Inhibitor (保留作後線用藥，也需要預防施打疫苗S. pneumoniae, N. meinigitidis, H. influenza tzpe B)
- Pegcetacoplan (Aspaveli)
1080 mg SC q2W
3. allogeneic HCT/異基因造血細胞移植

而即將展開的臨床試驗是一款會加在Ravuluzumab共同施打的新藥，其抑制MASP-3，減少下游補體C3, C5的活化。然後CRA很得我的緣哈哈哈哈~

#怎麼什麼事情都在10月初
#室友出去玩80坪獨享真的很爽
#最近上班都偷聽音樂
https://www.youtube.com/watch?v=E7EOjkGVmyo
#終於去看了骨科
#跟新來的藥師比較有話聊

09/07/2023

搬來亞深已經滿月惹，目前在亞深工大附設醫院的藥局工作。
不過這裡跟社區藥局一樣，也是很缺人力，目前德國真的各個產業都缺人啊，但想想，應該也是這樣醫院缺才輪得到我這個外國人吧。(科普一下，醫院藥師在德國只佔藥師5%，譬如說我們大學附設醫院藥局連Boss總共也才10位藥師，然後有很多藥助，行政人員等。醫院床位1600左右。)

優缺點當然也有，不過大小城市差別也有影響。
醫院藥師好處當然就是錢比較多，假比較多，工作時間彈性，只要你做得完。新的職位覺得真的可遇不可求，主負責臨床試驗，輪訊其他單位，而且因為Boss明年會變Professor，之後還可以同時寫博士論文，真的是可以兼顧academic跟clinic，。
另外，亞深相對物價比較便宜，一樣的租金可以租到比較多坪數，-而且在德國比利時荷蘭交界，所以可以一秒就出國!!
然後很多田很多大自然哈哈哈。

缺點的話其實也有。譬如行政效率緩慢，畢竟是公家機構不是公務員(Beamter)就是半公務員(im öffentlichen Dienst)，真的是慢到我六月的薪水到現在都還沒發，超級傻眼 (而且七月的薪水其實也應該要在六月底就發。因為反貪汙的關係，所以薪水都是提前發)。另外一點就是人際吧。覺得在大城市好像就做自己就好，反正到處一堆人。不過到小城市然後又是公務體系，可能就要比較試著融入他們的生活模式，譬如small talk啦(但林北真的很不會)，然後工作不可以太認真!?!?要找到一個事情做得完但又不太認真的平衡，譬如為一個文件一週打了N次電話，說馬上處理寄伊媚兒過來，結果一直沒有最後我直接殺過去，結果人家不高興!?!?然後室友也會希望能夠跟你吃飯飯啦有的沒有的鬼的。大家真的對別人都好多期望喔。

題外話。
是說最近才突然發現，原來台灣的Immuno-checkpoint Inhibitor並沒有健保給付。德國這邊是有給付的，也就是病患每次打ICI只要付10歐的部分負擔這樣，相形之下，病患要額外付的費用真的很可觀。

這個頻道真的很厲害TCR-T 跟CAR-T的區別
https://www.youtube.com/watch?v=e_MEfPp6Ep4

00:00 回顧 CAR-T00:50 新型癌症醫療技術TCR-T01:41 TCR 是什麼？02:09 TCR-T 治療成果03:46 CRISPR大顯身手04:32 細胞表面上的MHC-I05:29 TCR-T步驟06:14 為什麼癌細胞會增值？07:19 治療階段07:57 免疫療法的發展現況// 延伸閱讀...

16/05/2023

最近這幾個月德國的交通運輸很常罷工，火車公車飛機都在罷，出去玩還遇到雖然最後影響不大。還有一次超傻眼，後來臨時騎腳踏車兩個小時跑去接外快😅😅

但是!但是!
這次要輪到藥師罷工了😅😅 目前是北威州的藥師在串聯，其他州不知道。
預計六月十四號禮拜三
細節各藥局還在喬的樣子
資訊很新，是說好像管我屁事，反正快要離開社區藥局惹🙃🙃

#反正就是因為錢


#血流成河

02/04/2023

這週是清明節，感覺這個專頁也是荒蕪太久惹，還是要來整理一下，連柏林的有趣學妹都提醒我要更新一下。(是不是也是一個清明掃墓的概念?!?!)
今天選nAMD當主題，單純因為最近在藥局看到有一個新的藥(對我來說)Vabysmo®。

nA(R)MD/neovaskular Aged-Related Macular Degeneration/濕性的黃斑部退化 (only wet form with treatment)
治療選項有
A. VEGF-A Antagonist intravitreal Injection/intraocular
-1.Aflibercept/ TNF R+ IgG Fc fusion protein (Eylea® 2mg/0.05 ml Q2M)
-2.Brolucizumab (Beovu® 6mg/0.05 ml Q2M)
-3.Ranibizumab (Lucentis® 0.5mg/0.05ml QM)
註: 療效與Bevacizumab (Avastin® 5mg/kg)差不多，但Avastin只能off-label use。因為Lucentis®價格貴了很多倍，兩個產品同屬該基因泰克，當然就要推Lucentis®貨出去，大把大把的鈔票才會進來，所以自然就不會幫Avastin®也申請AMD的適應症。https://emedicine.medscape.com/article/1226030-treatment。
其實雷同的故事真的很多，譬如說用來治療leukemia的CD52 antibody Alemtuzumab (Campath® 30 mg)也被拜耳申請撤銷藥證。
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/mabcampath-epar-product-information_de.pdf 因為Alemtuzumab (Lemtrada® 12 mg) 拿到治療多發性硬化症的適應症更賺錢。https://www.fiercepharma.com/sales-and-marketing/sanofi-pulls-campath-to-clear-way-for-higher-priced-lemtrada 也因此for白血病的Campath® 每次都要透過特殊管道Clinigendirect for unlicensed drugs https://www.clinigengroup.com/direct/en/ 才能訂到貨。
-4.Pegaptanib (Macugen®) 因其他藥品療效更好，該藥品已經撤銷

B. VEGF-A + ANG-2 Antagonist intravitreale Injektion/intraokula
-1.Faricimab (Vabysmo® 6mg/0.05 ml)

C. Corticosteroind 用在diabetic macular edema
-1.Dexamethasone (Ozurdex® 700ug intravitreal implant)

結論: ka-ching, ka-ching, ka-ching, money, money money
吃個維也納豬排壓壓驚
#東歐小旅行
#音樂之都
#第一次米其林

01/01/2023

看到長榮航空罷工突然有感而發

11月底放完假回來上班，接著就發薪水，發現11月薪水竟然跟上個月一模一樣，在德國這代表什麼呢!?
這代表我的雇主今年完全沒有發給我年終獎金!!!!!! (因為法定年終獎金必須最遲在11/31號發放)，當然我也知道我跟雇主之一(家族藥局)的老逼取不太合(雖然他只是一個低能兒老藥助，但是它屬於這個家族，所以掌管財務跟人事)，但完全沒有年終獎金真的太羞辱人惹!! 而且12月還會很忙一堆多出來的業務，憑什麼要我多做少拿。
於是我就直接去問為什麼沒有年終? 得到的回覆當然就是滿滿的謊言跟敷衍，也因此我就擺出林北發火要來準備請病假的姿態，然後他也突然意會到，這週藥師一個放假一個病假，急診、化療藥、還有顧客全部都要靠林北，就突然嚇的瑟瑟發抖。老實說，我其實還滿享受這種感覺的 hahahhaha。

然後就在要請假的前一天，我還是被其他朋友說服先打電話去問年輕接管藥局的大老闆，結果當天我就拿到年終獎金了，雖然不多，但只是一句話跟擺出一個戰鬥型態就收穫了稅前2500多歐!!(稅後就不說了，多說多傷感情，德國政府真的死要錢 哈哈哈哈 從人民罵到政府)

反觀另外一個藥助同事，也是因為年終的問題，他請了一整月的假!! 真的是一整個月病假!!連一天都沒來!!反正受雇者過試用期，沒有犯大錯，雇主是不能隨便FIRE人的。只是當然最終就不會好聚好散。
註:德國受雇者，一年內請病假6週內，雇主都要照樣付薪水。超過6週後則由健保負擔，但當然就會被健保很嚴格的審查。

所以其實我想要說的是
1. 溝通其實滿重要的，尤其實在歐洲這種比較蠻荒沒有太受教化的社會，自己的權益就要勇敢發聲。(你拿法令跟他吵，他都滿嘴謊言了，真的是沒想到道德水準沒有最低只有更低。)
2. 真的不需要慣老闆，亞洲人真的太奴了，你犧牲為雇主奉獻，他有把你當家人在看嗎?

#好像太奴太好用惹
#好啦新年新氣象尋找下一春

#靠著兼職跟當自顧者又認識多一點人了
#今年就在窮忙跟各種碰壁中度過

18/12/2022

最近遇到一個海德堡來的病人
共病為Crohn's Disease 以及Multiple Sclerosis，當下真的很好奇要怎麼治療? 畢竟是雙重免疫疾病。

--------------------------------分隔線-----------------------------------

Crohn's Disease 治療
1. Low risk
a. Cortisol
-Prednisolon 40 mg/d, Budesonid 9 mg/d
b. 5-ASA
-Mesalazine, Sulfasalazine
c. Immunmoderator
-AZA/Azathioprine, Methotrexate, cyclosporin

2. Moderate to high risk
d. TNFα inhibitor
-Infliximab (Remicade®) 5 mg/kg i.v. every 8 W
-Adalimumab (Humira®) 40 mg s.c. every 2 W
e. IL23
-Ustekinumab (Stelara®) i.v., then 90 mg is.c. every 8W,
-Risankizumab (Skyrizi®) 360 mg s.c. every 8W
f. integrin α4β7 inbibitor for vcam-1 gene
-Vedolizumab (Entyvio®) 300 mg i.v. every 8 W
-Natalizumab (Tysabri®) as alternative 300 mg i.v. every 4 W
(副作用PML by patient with JCV)

所以其實共同的交集就是Natalizumab. 不過病患必須每個月都回醫院打i.v.，雖然不便，但控制良好。

#貼個阿根廷世足冠軍跟跟風
#恭喜梅西冠軍戰看得我心驚膽跳

#2022大家都在年終回顧

04/09/2022

相信大家都有看到衛生部長Lauterbach禮拜四早上宣布事宜。
下週開始會有新的Covid疫苗可以施打。
https://www.kbv.de/media/sp/2022-08-29_Schreiben_BMG.pdf

分別為
1. Comirnaty bivalent Orig/Omicron 15/15 ug; 6 Dose/Vial
2. Spikevax bivalent Orig/Omicron 50/50 ug; 5 Dose/Vial
兩個omicron加強針都不需要稀釋，可以直接施打

3. 奧地利的滅活疫苗 Valneva
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-inactivated-adjuvanted-valneva-epar-product-information_de.pdf

下週開始診所即可由藥局配送
https://www.kvno.de/aktuelles/aktuelles-detail/nachricht/ba1-impfstoffe-kommen-zulassung-fuer-diese-woche-erwartet-erste-bestellungen-bis-6-september-moeglich

#天氣真好
#機票訂下去
#漲漲漲漲漲
#30真的是一個坎
https://www.youtube.com/watch?v=yI4fqbw44qA

17/08/2022

目前待的藥局處理的都是很高價的藥品，其中一些很貴的藥品就是來治療囊腫性纖維化/Cystic Fibrosis/CF/Mukoviszidose 病人。

------------------------------------------------------------------

CF是一種隱性體染色體遺傳疾病，因在CFTR/cystic fibrosis transmembrane conductance regulator基因位置上發生變異，造成NaCl 離子通道功能不全而累積Cl離子，使得病患的黏液非常稠，影響範圍包含肺部黏液、消化道黏液、以及男性與女性的生育力。

治療方式包含以下
1.防止支氣管痙攣
-Albuterol MDI

2.液化黏稠黏液
-inhaled hypertonic 7% saline (twice daily) or mannitol
※Inhalativ N-acetylcycsteine並不建議，因其酸性會造成支氣管收縮
-Dornase alfa (Pulmozyme® 2500 E/2.5 ml, once daily)
※此類酵素(rh)DNase/recombinant human Deoxyribonuclease Ⅰ如果與inhaled hypertonic saline 共用的話酶的作用會消失。

3.消化道酵素
pankrease powder (Kreon®)

4. CFTR調控藥物/CFTR modulator (12歲以上in歐洲)
4.1 F508del基因突變 (包含同型合子以及異型合子)
-Ivacaftor-Tezacaflor-Elexacaftor (Kaftrio® 75/50/100 mg, 2 Tab QD) plus ivacaftor (Kalydeco® 150 mg, QD)
4.2 無F508del基因突變但有其他符合的變異基因
-tezacaftor-ivacaftor (Symdeko®100/150 +150 mg, QD but apart)
-lumacaftor-ivacaftor (Orkambi®200/125 mg, 2 Tab BID)

註: Nintedanib (Ofev® 150 mg)適應症為pulmonary fibrosis並非用來治療囊腫性纖維化的藥物。

Reference:
UpToDate
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/026-024l_S3_Mukoviszidose-Kinder-in-den-ersten-beiden-Lebensjahren-Diagnostik-Therapie_2020-03_1_01.pdf

#工作得好累

07/07/2022

最近知道一個德國的免費資料庫(限醫療從業人員)
Arznei Aktuell (app) 很多醫療從業人員在用，因為很德國在地化，相較起medscape (app)，在德國很好用。

同場加映: 不同藥物劑量等同校效價轉換
https://www.abda.de/fuer-apotheker/arzneimittelkommission/hinweise-und-materialien-fuer-apotheken/pharmakovigilanz-1/

#最近一直再開新技能

#春心還是初心

19/06/2022

最近全歐洲大家都在放假!? 不過病患可是沒有放假的權利，每一個都給我乖乖回來，一個都不能少 hahahahha 😄😄

因為實在是太多血癌病患了，所以來分享一個案例。一位60歲婦女因為下肢靜脈血栓送醫院，發現血容比異常高，醫師診斷後開立Jakavi 20 mg 以及 aspirin。
-------------------------------------------------------------------------
所以要分享的就是Polycythemia vera/PV/也就是紅血球過多增生。
PV算是一種血液腫瘤，會有搔癢/pruritus的症狀以及血容比/hematocrit太高的理學檢測結果，而過多的紅血球，會造成栓篩為病患致死主因，疾病進程可能會朝向post polycythemia Myelofiborse (20%)以及 MDS or AML(7%)。其治療目標為控制hematocrit