21/08/2026
🫁 Ventilación mecánica: fisiología, ciclo respiratorio y modos — la base que ordena todo lo demás
Revisión educativa del Journal of the Intensive Care Society, primera de una serie de cuatro. La premisa vale el post entero: la ventilación mecánica se entiende como un conjunto de principios fisiológicos, no como una colección de nombres comerciales de modos.
📌 Punto de partida
En auditoría nacional del Reino Unido, cerca de un tercio de los ingresos a UCI general de adultos recibe ventilación invasiva (unos 55.000 pacientes al año). Sobre el momento de intubar, los autores son claros: ningún umbral único define el punto óptimo. La decisión se individualiza según trayectoria, intercambio gaseoso, trabajo respiratorio, estado mental, hemodinamia y respuesta a lo previo. La asociación entre intubación tardía y peores desenlaces viene de estudios vulnerables a confusión por indicación.
🔄 El ciclo respiratorio en cuatro fases
Iniciación, entrega, ciclado y espiración — un marco que funciona con cualquier ventilador, sin importar la marca.
• Iniciación: por tiempo o por el paciente (presión, flujo o señal eléctrica diafragmática en NAVA). Un trigger poco sensible aumenta el trabajo respiratorio; uno demasiado sensible dispara autociclado por fugas, oscilaciones cardíacas o artefactos del circuito.
• Entrega: en volumen control se fija el patrón de flujo y la presión varía según la mecánica; en presión control se fijan presión y tiempo inspiratorio, y el flujo y el volumen varían según la mecánica y el esfuerzo. El rise time modula confort y sincronía.
• Ciclado: por tiempo, por volumen o por flujo (habitualmente al 25% del pico, modificable).
• Espiración: pasiva, por retroceso elástico. Con limitación al flujo o constantes de tiempo largas, un tiempo espiratorio insuficiente atrapa gas y genera PEEP intrínseca.
🧮 Conceptos que conviene tener afilados
PEEP total = PEEP extrínseca + PEEP intrínseca. No existe una PEEP óptima única: se busca el equilibrio entre reclutamiento y sobredistensión, considerando además el efecto hemodinámico de la presión transmitida.
La presión meseta, medida en pausa teleinspiratoria sin flujo, se aproxima a la presión alveolar. La resistencia se estima como (presión pico − meseta) / flujo.
La complacencia es proxy de unidades alveolares aireadas, pero medida en el ventilador mezcla pulmón y caja torácica: la misma presión de vía aérea es menos lesiva con tórax rígido (obesidad, hipertensión abdominal) que con caja complaciente y pulmón poco complaciente, donde la presión transpulmonar puede ser excesiva. Separarlas exige manometría esofágica.
La constante de tiempo es el producto de complacencia por resistencia — explica por qué el pulmón obstructivo se vacía lento y el pulmón rígido, rápido.
🔍 Partición de la presión en la oclusión teleinspiratoria (3-5 s)
Un detalle que se usa poco a la cabecera: P0 (presión pico), caída rápida a P1 (se abole el componente resistivo, más pendelluft rápido) y descenso lento a P2 (meseta verdadera). Entonces (P0−P1)/flujo es resistencia de vía aérea, (P1−P2)/flujo es resistencia tisular adicional por relajación de estrés viscoelástica, y (P0−P2)/flujo es la resistencia total. En SDRA el componente viscoelástico puede ser apreciable.
📊 Qué dice la evidencia (selección de los autores, no revisión exhaustiva)
ARMA mostró mejor supervivencia con volúmenes corrientes bajos por peso predicho y presión meseta limitada a 30 cmH2O o menos. Fuera del SDRA, los volúmenes bajos también se asocian a mejores desenlaces, con efecto menor y selección de pacientes importante. Las estrategias conservadoras de oxígeno no demostraron ventaja clara en mortalidad (ICU-ROX, UK-ROX). Con PEEP alta, ALVEOLI no mostró beneficio consistente aplicada indiscriminadamente: las guías ESICM no recomiendan PEEP alta de rutina en todo SDRA, y las de ATS la recomiendan solo en moderado-severo.
🗂️ La taxonomía que ordena los modos
Tres características describen cualquier modo, sin importar el nombre comercial: variable de control (presión o volumen/flujo), secuencia respiratoria (espontánea, asistida, IMV o mandatoria) y esquema de targeting.
Presión control da flujo desacelerante y puede mejorar sincronía, pero no garantiza volumen corriente. Volumen control garantiza el volumen, pero la presión sube si empeora la complacencia o aumenta la resistencia.
En secuencia: la presión de soporte es la asistida más común; NAVA usa la actividad eléctrica diafragmática y PAV entrega proporcional al esfuerzo estimado. La IMV no sincronizada favorece apilamiento de respiraciones y asincronía, y está en la práctica obsoleta.
Los esquemas de targeting van de set point (el más simple y transparente) a dual control (VAPS), servo (PAV, NAVA), adaptativo (PRVC), biovariable (básicamente académico), óptimo (ASV con la ecuación de Otis) e inteligente (SmartCare/PS, IntelliVent-ASV).
⚠️ Bloqueo neuromuscular: no es un adyuvante de rutina. ACURASYS sugirió beneficio en SDRA severo temprano, pero ROSE, más grande, no confirmó mejoría en mortalidad ni en días libres de ventilador con bloqueo continuo precoz sistemático. La sedación profunda y la parálisis prolongada aportan lo suyo a la debilidad adquirida en UCI.
🔬 Modos avanzados
APRV: presión alta sostenida con liberaciones breves, permitiendo ventilación espontánea durante todo el ciclo. El Tlow suele terminarse cuando el flujo espiratorio decae a alrededor del 75% del pico, lo que limita el vaciado, genera PEEP intrínseca y reduce el desreclutamiento; a medida que mejora la complacencia hay que ir alargándolo. Mejora oxigenación y días libres de ventilador, pero sin beneficio consistente en mortalidad.
Closed-loop: ASV redujo el tiempo de destete frente a presión de soporte en poblaciones seleccionadas, y las revisiones sistemáticas sugieren menor duración del destete con sistemas automatizados, con evidencia heterogénea. El dato honesto: ningún sistema automatizado demostró ser superior a un destete protocolizado y supervisado por clínicos experimentados.
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