17/05/2026
Q: คนเสียชีวิตขณะหลับ อายุไม่มาก ไม่มีโรคประจำตัวมาก่อนเกิดจากอะไร?
A: การเสียชีวิตฉับพลันเกิดขึ้นขณะนอนหลับโดยการชันสูตรไม่สามารถหาสาเหตุที่แน่ชัดได้ ภาษาอังกฤษเรียกว่า Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome (SUNDS) ในปัจจุบันสามารถตรวจพบสาเหตุได้บางส่วนเช่นโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจบางชนิด ความผิดปกติของการหายใจที่ทำให้ระดับออกซิเจนต่ำขณะนอนหลับ ระดับเกลือแร่ในเลือดที่ผิดปกติรุนแรง สามารถชักนำให้หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะแบบฉับพลันขณะหลับทำให้หัวใจไม่สามารถบีบเลือดออกไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้ตามปกติจนนำไปสูการเสียชีวิต
Q: ที่เรียกว่า "ใหลตาย" ใช่มั๊ย?
A: ใช่ครับ ใหลตาย มาจากภาษาลาวกับภาษาไทยรวมกัน ไหล(ลาว) + ตาย(ไทย) "ใหล" ในภาษาลาว ໃຫລ (ใหล) หรือ ເຫລີ (เหลอ) หมายถึง ละเมอ หรือ การส่งเสียงขณะหลับ "ตาย" มาจากภาษาไทยหมายถึง เสียชีวิต
Q: โรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจที่ทำให้เกิด ใหลตาย มีโรคอะไรบ้าง?
A: ที่พบบ่อยที่สุดคือ J wave syndrome ซึ่งเป็น continuous spectrum ของ phenotypic expression ในสองโรคคือ Brugada Syndrome (BrS) และ Early Repolarization Syndrome (ERS) Long QT syndrome ชนิดที 3 Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) ซึ่งสามารถเกิดในขณะหลับได้เช่นเดียวกันไม่จำเป็นต้องเกิดขณะออกกำลังเสมอไปเชื่อว่าเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติในขณะหลับ มีโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจบางชนิดที่เกิดการเสียชีวิตขณะหลับได้แต่ยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจนเรียกว่า Idiopathic Ventricular Fibrillation
Q: มีโรคหัวใจที่ไม่ใช่โรคพันธุกรรมไฟฟ้าแต่ทำให้เกิดการเสียชีวิตขณะหลับได้มั๊ย?
A: ได้ครับ ขออนุญาตแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มแรกมีโรคของเนื้อเยื่อนำไฟฟ้าในหัวใจห้องล่างที่อาจเกิดจากการขาดเลือด โรคภูมิคุ้มกัน หรือ เสื่อมตามอายุ ขณะที่หัวใจเต้นช้าขณะหลับมีโอกาสเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะรุนแรงแบบฉับพลันได้ กลุ่มที่สองโรคหลอดเลือดหัวใจตันฉับพลันซึ่งสามารถเกิดขณะหลับได้เช่นเดียวกัน แต่ทั้งสองกลุ่มมักจะตรวจชันสูตรพบความผิดปกติที่ชัดเจน อาจจะไม่ได้เรียกว่า SUNDS หรือ ใหลตาย
Q: ถ้าเป็นโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจเราสามารถตรวจเจอได้ก่อนจะเกิดเรื่องร้ายมั๊ย?
A: ได้ในบางโรคครับ การซักประวัติอาการวูบหมดสติที่หาสาเหตุไม่ได้ ประวัติครอบครัวเสียชีวิตฉับพลัน การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การวิ่งสายพาน พอจะให้การวินิจฉัยเบื้องต้นได้ใน Brugada Syndrome LQT3 และ CPVT
Q: Brugada Syndrome เกิดจากอะไร?
A: Brugada Syndrome (BrS) เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้ศักย์ไฟฟ้าของหัวใจห้องขวาส่วนที่อยู่ใต้ต่อลิ้นหัวใจ pulmonic มีความแตกต่างกันระหว่างผนังด้านในกับด้านนอก เอื้อให้เกิดการลัดวงจรไฟฟ้าหัวใจ นำไปสู่การเสียชีวิตฉับพลัน โดยโครงสร้างหัวใจของคนไข้ยังเป็นปกติได้หมายถึงตรวจ Echo หรือ MRI ไม่เห็นความผิดปกติทางโครงสร้างได้ครับ
Q: Brugada Syndrome พบบ่อยแค่ไหน?
A:พบได้ในคนไทยราวๆ 40 ในแสนคน ชายมากกว่าหญิงประมาณ 8 เท่า ภูมิลำเนาอีสานพบได้บ่อยกว่าภูมิภาคอื่น อายุเฉลี่ยที่เสียชีวิต 41 ปี มักเกิดการลัดวงจรขณะหลับ มีไข้สูง หลังกินอาหารประเภทแป้งในปริมาณมาก และ การดื่มเหล้า คนไข้ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีอาการครั้งแรกอาจจะเสียชีวิตหรือมาด้วย aborted SCD หรือ มีอาการวูบหมดสติที่อธิบายไม่ได้จากสาเหตุอื่น
Q: ที่บอกว่าส่วนใหญ่ไม่มีอาการ กลุ่มนี้มีโอกาสเสียชีวิตฉับพลันมากแค่ไหน?
A: ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย BrS การพยากรณ์โรคสัมพันธ์กับอาการ ดังนั้นการซักประวัติอย่างละเอียดมีความสำคัญมาก
Asymptomatic โอกาสเกิด VF arrest ~ 1% ต่อปี
Arrhythmic syncope โอกาสเกิด VF arrest ~ 3% ต่อปี
Aborted SCD โอกาสเกิด VF arrest ~ 14% ต่อปี
Q: วินิจฉัย Brugada Syndrome จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ยังไง?
เกณฑ์ในการวินิจฉัย ใช้ ST segment ยกเกิน 2 ช่องใน V1 หรือ V2 ซึ่งตรงกับบริเวณที่น่าจะเป็น anterior portion ของ RV outflow tract เนื่องจากกายวิภาคของหัวใจแต่ละคนไม่เหมือนกัน การขยับการติด V1, V2 ขึ้นมา 1 หรือ 2 ช่องซี่โครงเพื่อให้ตรงกับตำแหน่งของพยาธิภาพของ RV outflow tract เรียกว่า Brugada lead ลักษณะของ ST elevation ต้องเป็น coved-type คือยกแล้วตามด้วย inverted T wave ถ้าเป็น configuration แบบอื่นเช่น saddle-shape หรือเป็น coved-type ที่ยกไม่ถึง 2 ช่องยังไม่ถือว่าได้รับการวินิจฉัย หากพบตามเกณฑ์ดังกล่าวเรียกว่า "Spontaneous Type 1 Brugada ECG pattern" หากเป็น Type 2, Type 3 และมีอาการที่สงสัยหรือมีประวัติครอบครัวของ sudden cardiac death อาจพิจารณาทำ Drug Challenge Test ด้วย Flecainide ตามมาตรฐานจริงๆต้องใช้ IV Flecainide นะครับ แต่บ้านเราไม่มี ให้เป็น oral แทน หลังให้ยา ติดตามการเปลี่ยนแปลงของ ECG ที่เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย และประเมิน QRS และ QTc ที่อาจจจะยืดออกเมื่อยาออกฤทธิ์ สังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชม ใน CCU ยาอื่นที่ใช้ทำ Drug Challenge Test ได้แก่ Ajmaline, Pilsicainide(มีเฉพาะในประเทศญี่ปุ่น) และ Procainamide ซึ่งไม่มีในประเทศไทย
Q: ควรตรวจพันธุกรรมในผู้ป่วยและครอบครัวที่วินิจฉัย Brugada Syndrome?
ความผิดปกติทางพันธุกรรมของ BrS เกิดจากmutation ของ SCN5A (3p22.2),CACN1Ac (12p,13.33) พบบ่อยที่สุด รองลงมาได้แก่ SCN1B (19q13.11), SCN3B (11q24.1), SCN10A (3p22.2)
SCN5A sequencing แนะนำให้ทำในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย spontaneous type I BrS ทุกราย ไม่ได้ใช้วินิจฉัยหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาแต่ทำเพื่อ family screening เพราะหากตรวจพบ pathogenic mutation แนะนำให้ทำ variant specific genetic testing ในครอบครัว
Q: การรักษา Brugada Syndrome ทำได้อย่างไร?
A: การรักษาในปัจจุบันประกอบด้วย 4 ส่วน
1. การปฏิบัติตัว หลีกเลี่ยงยาบางชนิด https://www.brugadadrugs.org/avoid/
2. การฝังเครื่องกระตุกหัวใจ
3. Epicardial RVOT Ablation
4. ยา
การรักษาที่ลดอัตราการเสียชีวิตคือการฝังเครื่องกระตุกหัวใจ แต่ต้องมีข้อบ่งชี้ ประโยชน์ที่ได้จากการฝังเครื่องต้องแลกกับภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการและภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากการฝังเครื่องในระยะยาว
Aborted SCD หรือ documented sustained VT (class I)
Unexplained Arrhythmic Syncope (class IIa)
Epicardial RVOT Ablation ไม่ใช่ definitive หรือ first line therapy ไม่มีหลักฐานว่าลด Arrhythmic Death ในผู้ป่วย BrS ทุกราย แต่มีหลักฐานว่าลด VF ในผู่ป่วยที่เกิด VF Storm
Q: กลไกทางไฟฟ้าของ Brugada Syndrome?
A: แบ่งกลไกของ BrS ออกเป็นสองส่วน
(1) "Depolarization Abnormalities" พบว่าผู้ป่วย BrS มีการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติ zigzag conduction ในบางตำแหน่งเล็กๆของผนังหัวใจด้านนอกข้างขวา epicardial RVOT, RV, inferior RV หรือ LV เกิดจาก interstitial fibrosis และ ↓ gap junciton expression ซึ่งตรวจไม่พบจาก MRI แต่สามารถพบได้จากการตรวจด้วย high fidelity bipolar electrode ของ intracardiac mapping catheter ลักษณะเป็น late, fractionated potentials ที่เกิดจากการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติ การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติเหล่านี้ทำให้เกิด VT และ VF ใน BrS ได้อย่างไรยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจน แต่พบว่า VF driver มักจะอยู่ในตำแหน่งเดียวกับการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติเหล่านี้ การรักษา Depolarization Abnormalities ใน BrS ที่พอจะทำได้ในปัจจุบันมีเพียง Catheter Ablation เพื่อกำจัดสัญญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติเหล่านี้ สามารถลด VT/VF episodes ได้ในผู้ป่วยบางราย
(2) "Repolarization Abnormalities" เป็นสมมุติฐานเดิมที่เชื่อกันมานาน เกิดจาก loss of epicardial AP dome, transmural voltage gradient และ dispersion of repolarization ระหว่าง Epi- และ Endocardium ชักนำให้เกิด closed coupling phase 2 reentry ventricular extrasystoles และ VT/VF ตรวจไม่พบสัญญาณผิดปกติในหัวใจเหมือนกลไกข้อแรก แต่อาจพบ VF-triggered PVC ใน Purkinje system การรักษาสามารถทำได้ด้วย catheter ablation ได้ ด้วยการหา Earliest Purkinje potentials ของ PVC ที่ trigger หรือ initiate VT/VF
Q: กลไกทั้งสองแบบดูเหมือนจะรักษาได้ด้วย epicardial catheter ablation เท่านั้น การรักษาด้วยยามีบทบาทแค่ไหนและรักษาด้วยกลไกอะไร?
A: ยาในอุดมคติในการรักษากลไก repolarizaiton abnormalities คือ "cardioselective Ito-specific blocker" เพื่อ rebalance current ในช่วง early phase ของ epicardial action potential ซึ่งยัง "ไม่มี" ครับ
ยาที่มี class recommendation ใน Guideline ปัจจุบันมีแค่สองตัวคือ "Quinidine" กับ "Isoproterenol"
1. Quinidine (↓outward current) ไม่มีในประเทศไทยนะครับ หลายๆประเทศเกินกว่าครึ่งโลกก็ไม่มีใช้กัน เรารู้จัก Quinidine สมัยเรียนในฐานะของ Na-channel blocker ที่อยู่ใน Class IA ของ Vaughan Williams classification, Charles Antzelevitch เป็นคนแรกที่ค้นพบ potent direct Ito blocking effect ของ Quinidine ในการ restore transmural homogeneity และ ยับยั้ง phase 2 reentry ใน BrS นอกจากนั้น Quinidine ยังสามารถยับยั้ง rapidly activating และ ultrarapid component ของ delayed rectifier K current (IKr, IKur) ในการลด outward current ช่วง early phase ของ action potential ด้วย และสุดท้าย ↓Ito โดยอ้อมจาก anticholinergic effect ของยา ที่ทำให้ HR ผู้ป่วยไม่ช้ามาก Ito โดยธรรมชาติฟื้นตัวได้ค่อนข้างช้าครับ เวลาที่ HR เร็วจะมีปริมาณ activated Ito ไม่มากเท่าตอนที่ HR ช้า ซึ่งก็คือเหตุผลเดียวกันกับการที่ VF arrest ใน BrS มักเกินตอนหลับหรือหลังกินอาหารอิ่มๆที่เพิ่ม vagal tone นั่นเอง
ยา Quinidine เป็น Class IIa สำหรับการรักษา electrical storm ในผู้ป่วย BrS ร่วมกับ isoproterenol และแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย BrS ที่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ ICD แต่ใส่ไม่ได้ด้วยเหตุผลใดๆก็ตาม
ยา Quinidine เป็น Class IIb ในผู้ป่วย BrS ที่ใส่ ICD และมี frequent appropriate shock เป็นอีกทางเลือกร่วมกับ catheter ablation
Ø class ในผู้ป่วย asymptomatic BrS เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลมากพอ
2. Isoproterenol (↑inward current + ↓outward current) เป็น potent non-selective β-adrenergic agonist with very low affinity for α-adrenergic receptors ผลจากการจับกับ β1 receptor ในหัวใจ ↑ intracellular cAMP กระตุ้น cAMP-dependent protein kinase และ phosphorylate peptides ที่สัมพันธ์กับ L-type Ca channel ↑ICaL, (+) chronotopic effect ที่ SA node ทำให้ HR เร็วขึ้น ↓Ito โดยอ้อมตามเหตุผลข้างต้น Isoproterenol สามารถ ↓transmural gradient และ restore epicaridial AP dome ในผู้ป่วย BrS ลดโอกาสเกิด phase 2 reentry ได้ครับ
ยา isoproterenol เป็น Class IIa สำหรับการรักษา electrical stormในผู้ป่วย BrS ร่วมกับ Quinidine
ยาอื่นๆเช่น Cilostazol, Bepridril, Dimethyl lithospermate B, Milrinone ไม่มี class recommendation มีข้อมูลในการศึกษาเล็กๆเท่านั้น ข้อมูลยังไม่มากเพียงพอ
นพ วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ
