15/10/2026
"คิดอะไรไม่ออกบอก Cordarone"
ใช้ไม่ได้กับ ECG แผ่นนี้ เป็นหนึ่งในข้อห้ามใช้ของ IV Amiodarone (Cordarone® เป็นชื่อการค้าของยา Amiodarone)
Pre-excited AF หรือที่เรียกติดปากว่า AF with Wolf
#รู้ได้ยังไง ว่าเป็น Pre-excited AF เวลาที่เจอ irregular wide complex tachycardia จะมีการวินิจฉัยแยกโรค 3 อย่าง
Polymorphic VT
AF with Aberrancy
AF with Wolf
อัตลักษณ์ของ AF with Wolf คือ varying degree of preexcitation
#ทำไมถึงห้ามใช้ ~ 5-10 ปีก่อนไม่ได้เป็นข้อห้ามใช้ครับ แต่มีรายงานว่าหลังให้ IV Amiodarone BP drop เกิด VF arrest ในผู้ป่วย Pre-excited AF ESC Guideline และ EHRA consensus ระบุเป็น Class III ด้วยเหตุผลคือยาและสารที่เป็นตัวทำละลายของยา Polysorbate 80 ในบาง preparation มี hypotensive effect กระตุ้น catecholamine release และ enhance antegrade AP conduction
#ห้ามอะไรอีกบ้างนอกจาก IV Amiodarone ห้ามให้ยาที่มีผลต่อการนำสัญญาณไฟฟ้าของ AV node 4 ตัวได้แก่ Digoxin, ß-blockers, Verapamil และ Diltiazem เป็น class III เหตุผลจากสามกลไก
(1) ↑ antegrade conduction ผ่าน AP จาก ↓ competitive retrograde concelaed conduction จากสัญญาณที่ปกติวิ่งผ่าน AVN ได้และย้อนขึ้นไปกระแทก AP
(2) catecholamine release จาก hypotensive effect ของยา ß-blockers, Verapamil และ Diltiazem
(3) digoxin สามารถ ↓ ERP ของ AP และ facilitate rapid AP antegrade conduction
้ได้มั๊ย นอกจากไม่ได้ประโยชน์มีผลด้านลบสองอย่าง (1) block AV node จากการกด ICaL ผ่าน A1 receptor และทำให้ retrograde concealed conduction ที่ AP ลดลง (2)↓ ERP ของ Atrium ยา Adenosine ออกฤทธิ์และหมดฤทธิ์เร็ว ใน irregular WCT ไม่แนะนำให้ adenosine อยู่แล้วครับทั้ง ACLS และ ACC/HRS, EHRA และ ESC Guideline สำหรับ Pre-excited AF 2015 ACC/HRS และ 2019 EHRA consensus ไม่ได้ระบุ แต่ 2019 ESC Guideline SVT แนะนำใน descriptive text ว่าควรหลีกเลี่ยงโดยไม่ได้ระบุ Class recommendation เป็น Class III
#รักษาอย่างไร ถ้าไม่ stable shock ออก ถ้า stable 1st line คือ IV Ibutilide รองลงมาคือ IV Procainamide ซึ่งบ้านเราไม่มีทั้งสองตัว รองลงมาคือ IV Flecainide และ IV Propafenone ซึ่งบ้านเรามีแต่ Oral form รองลงมาอีกคือ IV Ajmaline (no class recommendation) เฉพาะของ EHRA Consensus แต่ไม่ได้ระบุไว้ใน ESC Guideline โดยอ้างอิงจากการศึกษาเดียวของ Sclarovsky ในปี 1981 (Am J Cardiol 1981;48:929–33) ซึ่งบ้านเราก็ไม่มีอีกเช่นกัน
ับPropafenoneเป็นรองIbutilideกับProcainamide การพิจารณาใช้ยาในผู้ป่วย Pre-excited AF หวังผลสองอย่าง
1) restoration of sinus rhythm
2) block or suppress antegrade AP conduction โดยยาต้องไม่มีผลต่อ AVN conduction ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นลำดับแรกจึงเป็น IV Ibutilide เพราะได้ผลดีทั้งสองอย่าง หรือถ้าไม่มี ให้พิจารณาใช้ IV Procainamide แทน (class IIa, B ) สาเหตุที่ IV Flecainide และ IV Propafenone ซึ่งกด antegrade AP conduction ได้เช่นกันแต่ถูกลดลำดับลงมาเนื่องผลต่อ AV node จาก IKr block ของ Flecainide และ ß1-blockade ของ Propafenone (Class IIb, C)
#ถ้ามีIVIbutilideหรือProcainamideให้ยังไง(US, EU, Japan)
IV Ibutilide: Initial dose: 0.875 mg iv นาน 10 min ซ้ำได้อีก 1 dose ถ้าไม่ terminate เว้นห่าง 10 นาที
IV Procainamide: Initial dose: 15–18 mg/kg iv นาน 25–30 min ไม่เกิน 50 mg/min (maximum cumulative dose 1000 mg) หลังจากนั้น drip ต่อ 1–4 mg/min จนกระทั้ง Pre-excited AF ถูก terminate
#ถ้ามีIVPropafenoneหรือFlecainideให้ยังไง(US, EU, Japan)
ให้เหมือนกัน 1.5 - 2 mg/kg IV drip นาน 10 นาที ให้แค่ dose เดียวเลิก
#ถ้าอยู่บ้านเราทำยังไง
เราไม่มียาอะไรเลยข้างต้น ถ้าไม่ stable ให้ shock ออก ถ้า stable ให้ sedate และ shock ออก โดยใช้ 200J biphasic Sync (ACLS 2025) อย่าลืมให้ Anticoagulation ก่อนและหลัง
#หลังshockออกแล้วทำยังไง
ถ้าระยะที่สั้นที่สุดระหว่าง QRS ตอนเกิด Pre-excited AF เรียกว่า Shortest Pre-excited RR interval(SPERRI) < 250 ms ถือว่า high risk for SCD แนบ 12-lead ตอนเกิด Pre-excited AF และตอนกลับเป็น Sinus ส่งมาทำ Ablation
#ระหว่างรอAblationให้ยาอะไร
1st line ถ้าไม่มี SHD ให้ oral flecainide หรือ propafenone คู่กับ oral ß-blocker ถ้าไม่มียาที่รพ.หรือผู้ป่วยมี SHD, CAD, LVH ให้ oral Amiodarone ซึ่งอย่าสับสนกับ IV Amiodarone ที่ห้ามให้หรือเป็น Class III กลไกของ oral และ IV amiodarone แตกต่างกัน ใน chronic therapy สามารถให้ oral Amiodarone ได้ครับ ถ้าอยู่ใน US, EU, Japan สามารถให้ oral Sotalol หรือ oral Dofetilide (US only) ได้เป็น 2nd line แต่ต้องระวัง QT prolongation และ proarrhythmic effect ของยา
