14/01/2017
Съвременно инвазивно лечение на разширени вени
Синхронно с развиващата се икономика, големите и резки промени в начина на живот, както и многобройните рискови фактори /възраст, пол, наднормено тегло, стрес, нездравословен начин на живот, прием на някой медикаменти, бременност/, варикозната болест отбелязва непрекъснато повишаващ се ръст на заболеваемост сред съвременното население.
Варикозната болест се характеризира с висока морбидност, обхваща голяма част от населението в работоспособна възраст и значително редуцира качеството на живот на пациента. Всичкото това води до високи медико-социални разходи и изисква висококвалифицирана медицинска помощ от лекар съдов специалист.
Варокозaта представлява хронично заболяване, характеризиращо се с морфологично и функционално изменение на венозната система за продължителен период от време, изявяващо се със симптоми и/или признаци и изискващо специфична диагностика и лечение (3).
Обект на настоящата статия е първичната варикозна болест, която съставлява около 94% от голямата нозологична единица хронична венозна недостатъчност.
Често първите симптоми на заболяването /тежест, тъпи болки, чувство за “тежки, уморени крака”, особено в края на работния ден/, се неглижират от пациентите. Това води до протрахиране във времето на контакта лекар – пациент и прегледа се осъществява когато са налице напредналите признаци /отоци, телеангиектазии, ретикуларни и варикозни вени, венозни улкуси/. Благодарение на все по-голямата информираност на населението, се наблюдава тенденция за намаляване броя на пациентите с тежки форми на болестта. Поради това, в съвременната практика на съдовия хирург се очертават две групи пациенти:
пациенти, търсещи лекарска помощ основно с козметична цел;
пациенти търсещи помощ с терапевтична цел /в крайните стадии на заболяването, с налични венозни улкуси/.
Лечението на варикозната болест може условно да се раздели на инвазивно и неинвазивно, всяко от които има своите точни индикации и ефективност.
Към неинвазивното /консервативно/ лечение се отнасят: спазване на определен хигиенно-диетичен режим, медикаментозно лечение и еластокомпресивно лечение.
Докато хигиенно-диетичният режим цели промяна в начина на живот и елиминирането на някои рискови фактори от ежедневието, то приема на веноактивни, венотонични медикаменти води до повишаване венозния тонус, намаляване на капилярната пропускливост, подобряване лимфния дренаж и реологията (3).
Еластокомпресивното лечение /имащо за цел намаляване оплакванията на пациента, редуциране на отоците/ се прилага винаги в комбинация с описаните неоперативни методи, както и като задължителна, неотменна част от оперативното лечение.
В хода на бурния технологичен прогрес, инвазивното лечение на разширени вени претърпява огромно развитие.
Докато в началото на ХХ век, венозната хирургия се основава на разширени оперативни достъпи, свързани с голяма травматичност и постоперативни усложнения, то през първото десетилетие на ХXI век, в почти всички клинични центрове рутинно се прилагат различни варианти ендоваскуларна венозна хирургия.
Инвазивните методи за лечение на разширени вени, условно могат да се разделят на две големи групи:
методи без съхраняване на вена сафена магна/вена сафена парва;
методи със съхраняване на вена сафена магна/вена сафена парва;
Към първата група отнасяме: стрипинг на вена сафена магна (ВСМ) и ендовенозни хирургични методики.
Към втората група причисляваме: химична аблация /склеротерапия/ на инсуфициентни притоци на ВСМ; флебектомии; аргон-лазерна терапия, термокоагулация;
Основният акцент на настоящата статия са методите без съхраняване на голямата или малка повърхностни вени.
Макар че прототипът на класическия стрипинг на ВСМ е описан за първи път през 1905 г. от Keller (5), то до преди няколко десетилетия методът се счита като водещ във венозната хирургия.
invasivno-lechenie-na-veni-striperТехниката включва два основни компонента: лигатура на ВСМ на ниво сафено-феморално съустие и премахване на ВСМ чрез въвеждане в нея на т.нар. стрипер. Операцията изисква направата на два оперативни достъпа – единият в основата на бедрото, обикновено успоредно на ингвиналната гънка, а вторият – малка инцизия на ниво горна трета на подбедрицата – с цел въвеждане на стрипера във ВСМ. Приложението на оперативната методика е свързано с хоспитализация на пациента за няколко дни и постпроцедурното му раздвижване с еластокомпресия. Травматичността на метода се дължи на разкъсването на притоците на ВСМ, при изваждането й със стрипера. Като усложнения на процедурата могат да се отбележат появата на хематоми, инфекции и често срещаните постпроцедурно парестезии /поради засягане на н. сафенус/. Класическата стрипинг техника, все още намира своето не малко приложение във венозната хирургия, но при строго индицирани пациенти.
Ендоваскуларните методи за лечение на разширени вени навлизат в практиката активно в последните 10-15 години и продължават да еволюират. Те се причисляват към групата на аблационните техники.
По дефиниция, аблацията представлява прогресивна деструкция на венозния ендотел с последваща фиброзна трансформация, чрез използване на различен физичен агент (5). Основен белег при тези методики са ниската степен на инвазивност, която позволява на пациента да напусне лечебното заведение още в същия ден.
За разлика от стрипинга, при тези мини-инвазивни процедури, не се извършва лигиране на ВСМ в сафено-феморалната връзка, което премахва необходимостта от оперативен разрез в областта на бедрото. Освен това, достъпът до ВСМ се осъществява най-често не чрез кожна инцизия, а чрез канюлиране на венозния лумен под доплер-ехографски контрол. Всичко това прави процедурите изключително атравматични, а липса на белези води до висок естетичен резултат.
Най-широко разпространени и доказани в множество проучвания са 5 ендоваскуларни техники:
Ултразвуково насочена пеносклеротерапия /USFS – ultrasound guided foam sclerotherapy/.
Склеротерапията е дългогодишен и широко разпространен метод за лечение на ВСМ, инсуфициентни притоци на ВСМ, ретикуларни вени и телеангиектазии. Състои се във вътрелуменно въвеждане във вената на химичен агент, наречен склерозант. Това води до увреда на венозния ендотел, асептично възпаление и облитерация. Съществуват няколко вида склерозанти /най-често употребявани са етоксисклерол, Sodium Tetradecyl Sulfate/, използвани в различна концентрация, спрямо вида на третираната вена. За лечение на ВСМ се фаворизира използването на т.нар. пяна. Тя се получава чрез смесването на склерозанта с въздух по специална технология (най-често по метода на Тесари) и се приготвя непосредствено предпроцедурно, поради нестабилност. По този начин се цели получаването на максимален ефект с употребата на минимално количество склерозант с минимална концентрация. Приложението на еластокомпресия постпроцедурно е задължително, като се съчетава с активно движение за няколко часа. Склеротерапията дава добри резултати, но при строго индицирани пациенти и изключително прецизно извършване.
Радиофреквентна аблация /RF-ablation/.
lekuvane na raz6ireni veni s ablaziaЕдна от най-често прилаганите едновенозни техники е радиофрекфентната аблация нa вена сафена магна – RF ablation. Същността на процедурата се състои в аблация на ВСМ чрез използването на термичен физичен агент. Методът се извършва изцяло под ехографски контрол. Чрез венепункция, във ВСМ се въвежда специален катетър, като последният се позиционира изключително прецизно на 2 см от сафено-феморалното съустие. Последва тумесценция по хода на вената, отново под ехографски контрол, с цел притискането й към катетъра за по голяма ефективност на извършваната аблация, а освен това и като превенция на термична увреда на перивенозните тъкани. Катетърът е свързан с външно устройство, генериращо използваната висока температура.
Аблацията се осъществява от проксимална в дистална посока, чрез постепенно издърпване на катетъра през интервали от няколко см, в зависимост от фирмата производител, като първия сегмент се третира два пъти (4). По време на процедурата се мониторират някои показатели като температура и мощност, което дава възможност за корекция и постигане на оптимални резултати. След приключване на аблацията, на третирания крак се поставя еластокомпресивна превръзка.
Едно от големите предимства на метода е възможността за прилагане на локална, тумесцентна анестезия, като за целта в използвания за тумесценция физиологичен разтвор се добавя анестетик. Това води до премахване необходимостта от използване на други видове упойки, което значително редуцира дискомфорта и стреса за пациента.
Описаната методика дава възможност за ранно раздвижване /още след първите няколко часа/ и дехоспитализация на пациентите, което я прави възможна в амбулаторни условия.
Усложненията са изключително редки – хиперпигментация на кожата над третирания участък, парестезии, тромбофлебит, а реализиране на дълбока венозна тромбоза се наблюдава в по-малко от 0,3%. За да се избегне възникването им, е необходим стриктен подбор на пациентите, прецизна доплер-ехографска диагностика /като неподходящи се считат пациенти с диаметър на вената < 2 мм и > 15 мм (4); пациенти при които вената е на по малко от 1 см от кожата/ и екзактно изпълнение на процедурата от опитен съдов специалист.
Лазерна аблация /EVLA – endovenous laser ablation/.
Лазер-аблацията е ендовенозна методика, която се извършва по сходен начин на описаната радиофреквентна техника. Различието се състои в използвания физичен агент – монохроматична светлина с различна дължина на вълната, с последващо преобразуване на светлинната енергия в топлинна. Всички предимства и усложнения са подобни на описаните за радиофрекфентната аблация.
Механо-химична аблация /MOCA – Mechanochemical Endovenous Ablation/.
механо-химична аблацияМетодът комбинира в себе си два физични агента за аблация на вената – а именно, механичен и химичен. Интервенцията се извършва с помощта на специален инфузионен катетър, който се въвежда под ехографски контрол. Върхът на катетъра се ротира във вената, предизвиквайки веноспазъм, а едновременно с това в нея се впръсква химичния агент /склерозант в чиста форма, а не като пяна/, който предизвиква облитерация на инсуфициентната вена. Голямото предимство на методиката е липсата на тумесцентна анестезия, тоест избягват се множеството убождания, необходими за тумесценция по хода на вената, както е при термалните едновенозни методи.
Всичко това прави метода минимално инвазивен, бързо и лесно технологично изпълним. Редуцират се дискомфорта и болката за пациента, който се връща към обичайния си начин на живот в изключително кратки срокове.
Емболизация на ВСМ с лепило /CA – цианоакрилат/.
Този метод е едно от последните достижения на съвременната ендовенозна хирургия. Независимо че цианоакрилата е познат от повече от 40 г. и се използва широко в други сфери на медицината /очна хирургия, козметични и дентални процедури, залепяне на тъкани, лечение на I и II тип ендолийк след ендоваскуларно протезиране на коремни аневризми, варикоцеле, А-В малформации и др./ добавянето на пластификатори и стабилизатори подобрява значително неговата флексибилност и намалява неговата токсичност. Методът също се извършва под ехографски контрол, като предизвиква мигновено слепване на венозната стена. Основните предимства са липсата на тумесцентна анестезия и последващата еластокомпресия. Усложненията са най-често екхимози и флебит, като трябва да се има в предвид, че техниката все още се усъвършенства (1).
Финалният въпрос – кой метод на лечение да изберем?
Истината е че всяка една от посочените методики е ефективна в прекъсването на сафенофеморалния рефлукс и елиминирането на ВСМ от патологичния процес. Все пак разполагаме с множество рандомизирани проучвания които показват най-висока степен на ефективност при стрипинга и термалните методи на аблация (RFA, EVLA) (2).
В много страни термалните методики са посочени като метод на първи избор за лечение на некомпетентна ВСМ и именно те се приемат като референт при проучването на другите методики. Пеносклеротерапията на ВСМ е методиката свързана с най-малко болка и бързо раздвижване, но и с най-голям процент рецидив, като в най-дългосрочното проучване за период от 5-8 години той е 15.3% (1). Новите методики за лечение на ВСМ – MOCA и CA са еквивалентни на термалните техники и логично превъзхождат пеносклеротерапията, поне що се отнася до оклудиране на ВСМ (1).
В заключение може да кажем, че лечението на разширени вени е строго индивидуално за всеки пациент. То изисква комплексен подход, прецизиране на диагностично-терапевтичния алгоритъм от специалист съдов хирург и/или ангиолог и не на последно място – ангажиране на пациента в собственото му лечение.
Автори: Д-р Н. Николов дм; Д-р Б. Стоянова, Клиника по Съдова хирургия, Национална Кардиологична Болница, София
Библиография:
1. Bootun Roshan, Ra Lane Tristan, Davies Alun H; The advent of non-thermal, non-tumescent techniques for treatment of varicose veins ; Phlebology 06/2015; 31(1);
2. L. H. Rasmussen, M. Lawaetz, L. Bjoern, B. Vennits, A. Blemings and B. Eklof; Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins; randomized clinical trial, Danish Vein Centres, Naestved, and Surgical Centre Roskilde, Roskilde, Denmark;
3. M. Perrin, A.A. Ramelet; Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions; Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41: 117-126;
4. Peter Gloviczki,MD; Anthony J. Comerota,MD; Michael C. Dalsing, MD; Bo G. Eklof, MD; David L. Gillespie, MD; Monika L. Gloviczki, MD,PhD; Joann M. Lohr, MD; Robert B. McLafferty,MD; Mark H. Meissner, MD; M.Hassan Murad, MD, MPH; Frank T.Padberg, MD; Peter J. Pappas,MD; Marc A. Passeman, MD; Joseph D. Raffetto,MD; Michael A. Vasquez, MD, RVT; Thomas W. Wakefield,MD; The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous forum; Society of Vascular Surgery 2011: 2S-48S;
5. М.Perrin; History of venous surgery (2); Phlebolymphology (2011); vol.19,No.4; 16
