18/09/2017
【走過三年的8765小時】珍惜仍有機會為基層醫療發聲
#慢性病醫療券 #錢跟病人走 #降低依賴公營醫療系統
#另闢蹊徑之難 #好好正視公私營協作 #借鏡台灣
施政報告前瞻 | 業界倡推慢性疾病醫療券 紓緩公院壓力
https://www.hk01.com/article/119920
日期﹕2017.09.18 (香港01周報)
隨着老人化及長壽化趨勢加劇，香港對疾病檢測及長期治療的需求益發增加。當慢性病惡化，病人便需要更高層次治療，變相加重公營醫療系統負擔。有社企模式運作的檢測公司，三年前與醫生合作為糖尿病人定期檢查，以免患者因輪候時間過長致病情惡化。然而，該計劃終因病人不足及人工和租金成本高昂而結束。計劃負責人建議政府推出慢性病醫療券，資助患者向私營醫療求診，控制病情以降低依賴公營醫療系統。
於2014 年成立的「8765 糖尿病檢測中心」，以社會企業形式運作，並與醫生合作，為糖尿病及糖尿病前期人士提供檢測及持續跟進方案。該中心董事及行政總裁黃大成指出，公營系統已不勝負荷，「病人應一年至年半檢測一次，醫管局雖有服務，但有個別聯網需要等候兩至三年。檢測對病人和醫生非常重要，可以提早發現高危病人，以防惡化而增加第二及第三層醫療的負荷。」
◥ 缺乏資助基層醫療難抵高昂營運成本
該中心提供的檢驗，包括全面血液檢查、微量蛋白尿液測試、血壓及肥胖指數評估、眼部及足部檢查等。黃大成認為，基層醫療的設立目的，是紓緩病人對更高層次的醫療需求，目標對象是慢性病患者，若能及早向他們提供服務，防止出現併發症，避免他們進入公營醫療系統，長遠而言可節省政府醫療開支。
黃大成談到一個台灣例子，「我認識一位台灣宜蘭縣的醫生，他每年能夠照顧超過3,800 名糖尿病患者。因為他聘請了八名具有糖尿病專科知識的護士，每人負責照顧500至800名病人的基本需要，重要的醫療決定才交給醫生負責。成績是有七成糖尿病人保持（檢測）達標，亦因成績彪炳而得到政府獎金，令他能用聘用更多醫護人員，照顧更多病人，提升服務質素和量。」與香港不同的，是台灣設有強制性全民醫療保險制度，黃形容上述個案是真正實現「錢跟病人走」概念。香港政府一度構思推出全民醫保，惟最終胎死腹中。
黃大成的檢測中心曾跟私家醫生合作，令病人得以轉介到其中心跟進病情，但由於病人不足，加上員工薪酬及租金高昂，營運兩年半就結業。他認為如政府有配套，促成更多公私營醫生合作，轉介部分病人到該中心，就能使有關服務繼續營運下去。
另一個令檢測中心做不下去的原因，是由於公營及私營醫療機構的收費有天壤之別，一些中高產人士都寧願到公立醫院求醫，而不會自費到私營機構求診，甚至連黃大成也是其中之一。不過他指出，若政府願意資助病人使用私營醫療系統，病人會願意承擔部分費用，以享用更好服務，他建議政府推出慢性病醫療券，讓病人可到提供公院同樣服務的私營機構求診。
◥ 僅300 私醫 參與門診協作
公私營醫療協作並非新事物，醫院管理局自2008 年起推動多個同類計劃，讓指定病人選擇光顧私人醫療機構。包括2008 年展開的「耀眼行動」白內障手術計劃，病人可獲5,000 元資助，到私家眼科醫生做手術；2012年5月起展開的「協作造影」計劃，則讓醫管局的癌症病人，到私營醫療機構進行電腦斷層掃描（CT）及磁力共振掃描（MRI），所需的費用由醫管局全額資助。最新計劃是於2014 年年中，率先在觀塘、黃大仙和屯門三區推出普通科門診公私營協作計劃，主要針對病情穩定的高血壓和糖尿病的醫管局普通科門診病人參加，讓他們在區內找私營的基層醫療服務，每人每年可以享有十次資助門診服務，病人每次只須繳付與政府普通科門診服務收費相同的50 元。參加的私家醫生每年則可從收費及醫管局發還款項中，可獲每名病人最多3,155元服務費。
當局冀藉上述計劃減輕公營醫療負擔，並推廣家庭醫生概念，計劃將在明年擴展至全港18 區的合資格病人，惟現時即使已在16 區推行，亦只有307名私家醫生參與，參與的病人則只有1.6萬名，推廣效益不彰。
普通科協作計劃原型可追溯至2008年6月推出的「天水圍基層醫療合作計劃」，病人對象和費用相同。私家醫生張國威明言資助不足，「它（醫管局）給我的錢連我支付一個護士的薪酬也不夠，還有租金呢？最初數年我有百多位參與計劃的病人，現在減至少於100名，我不過是志在參與，所以沒有退出，不放棄持續照顧病人。」團結香港基金去年12 月曾發表老齡社會研究報告，倡議政府推出「慢性病管理醫療券計劃」，為45歲或以上人士提供醫療券，供身體檢查之用，據政府統計處2015 年數字，全港現有204萬人患有慢性病，當中逾65%患有高血壓、膽固醇過高、糖尿病、心臟病、癌症、哮喘及中風。
報告指出患有慢性病的人士的比率隨年齡增長而上升，年屆45至54歲患上慢性病的比率29.7%，55至64歲人士47.1%，65歲或以上的更達74.6%，平均10人便有7.5人患上，因此及早發現及預防惡化至為重要。
◥ 官僚放任宿位空置 逼長者滯留公院
今年夏季流感爆發期間，公立醫院內科病床爆滿，需在走廊甚至配藥房加床應急。大部分醫院病床佔用率超過100%，除因需要留院的病人猛增外，有醫生反映，不少留院長者雖然狀況穩定，卻因沒有合適的社區照顧，一直滯留醫院。問題背後是政府部門各自為政，一邊任由資助護老院床位空置，一邊卻指摘可出院長者霸佔病床，所謂「院霸」實為官僚所造成。
據立法會文件，65 歲或以上長者是公立醫院主要病人，佔整體病人住院日數和經急症室入院住院病人約一半，並佔普通科和專科門診診所求診者超過三分之一。
前線醫生聯盟副主席蕭旭亮指，長者病人長居公院情況日趨嚴重，甚至有病房半數病床是無急切留院需要的長者。常見有長者身體突然轉差，例如中風無法自理，但家人無暇及不懂照顧，只能依賴醫護人員照料。即使經濟條件許可聘請外傭，但需時亦要三至六個月，且目前外傭供不應求更難聘請合適外傭；申請政府院舍宿位，至少要等兩年；想立即有床位，只餘良莠不齊的私家院舍選擇。
◥ 乏社區照顧易再入院
蕭旭亮指，即使醫生有權趕走病人，但社區欠缺配套，若長者勉強出院，缺乏合適照顧，很快又會因病或傷再入院，造成惡性循環。
有不願透露姓名的社工表示，近年不願出院的長者個案增加，或與教育水平上升有關，「長者家人懂得上網找資料，挑戰醫生決定，問你為何不為病人申請某項他們未必符合條件的計劃或資助等，很難說服他們。」社工指，有病人會想盡方法證明自己病情未穩定，或精神狀態不佳等以求留院，或是要求轉院、轉病房」結果拖延病床流轉。
亦有部分長者雖然情況有改善，但各種家居配套難以滿足日常生活需要，如中風後要坐輪椅，但居住單位需要改裝或加吊機配合。若病人居住公屋一人單位，難以加裝儀器，只好讓他們留院等待搬屋和改裝，社工說：「房署人員不會到醫院幫病人處理文件和手續，所以也會盡量勸他們出院。」對於患病後生活不便的長者，入住護老院表面上是可行方向，但由於私營院舍常有負面新聞，有些長者抗拒入住；一些長者雖然清貧，但因有物業，不符入住資助院舍，即使申領綜援及將物業轉到子女名下，但等社會福利署審批可以年計。
以上情況顯示，基於長者自身和客觀問題，長者病人留院時間不斷延長。按醫院病床成本每張每日2,300 元計算，比買位私營院舍宿位成本350 元高五倍半，反映大量社會資源因病人分流失當而白白損失。要獲得資助護老服務，申請人先要通過社署的缺損程度評估。2014 年審計報告指出，社署當年有半數個案未在目標的 21 日內完成評估；經評估後，統評管理辦事處又須質素檢查，但審計報告指，有16% 個案未能在限定的兩個星期內完成。
截至2017 年6 月底，為中度缺損長者而設的護老院宿位名額為26,344 個，卻有30,542 人輪候，平均每個宿位便有1.16 人等候；輪候時間由2014 年20 個月升至23 個月；為嚴重缺損長者而設的護養院宿位有5,315 個，輪候人數則達6,406 人，需輪候22 個月。
宿位增幅遠追不上需求的升幅，去年有6,000 名長者未等到已離世，比2014 年的5,000 人增加20%。
◥ 逾一成護理宿位空置五年
本港現有7.4 萬個護老院宿位，政府資助其中約2.7 萬個。雖然參加「改善買位計劃」的安老院舍的甲一級和甲二級宿位，在2013/14 年度的整體入住率分別達95% 和91%，但審計署發現，其中13 間入住率低於80%，有三間更低至32%。在2012/13 和2013/14 兩個財政年度，在7,660 個買位宿位中，約有550 至590 個一直空置，浪費公帑5,000 萬元。資助療養院也有空置情況，在2013/14 年度，政府資助的580 個療養院護理宿位，但有62 個宿位空置至少五年，每年浪費公帑至少556 萬元。
未有善用珍貴資助宿位，原因是院舍未有按規定於長者離開院舍後兩個工作天內通知社署，曾有個案是長者離院近兩年後才呈報。由此可見，社署及醫管局如能打通，可減少長者病人滯留醫院，有效騰空床位應付突發的疫情。
