05/09/2026
IL BYPASS È PRFERIBILE, SE IL PIEDE È MAL MESSO
1. L'arteriopatia periferica degli arti inferiori.
L'arteriopatia ostruttiva periferica (peripheral arteries disease, PAD) degli arti inferiori è dovuta alla riduzione del sangue che arriva a gamba e piedi per colpa di restringimenti (stenosi) o ostruzioni delle arterie. Spesso esordisce fin da subito con le sue espressioni cliniche più gravi quali ulcere e e gangrena a livello del piede o delle dita del piede. A causa sedentarietà o altri motivi, la persona malata sino ad allora poteva non aver avuto altri sintomi quali dolore camminando o dolore a riposo.
Quando sono presenti dolore a riposo, ulcere e/o gangrena ci si trova agli ultimi stadi della malattia e si parla di ischemia critica (critical limb-threatening ischemia, CLTI) perché si tratta di una condizione caratterizzata da una grave prognosi tanto per la sopravvivenza dell'arto, gravato da un rischio di amputazione ad 1 anno sino al 40%, quanto per la sopravvivenza dell'individuo su cui incombe un alta probabilità di eventi cardiovascolari (infarto miocardico, ictus) anche fatali.
2. I tipi di rivascolarizzazione.
In queste condizioni per salvare l'arto occorre riportare sangue dove non ne arriva abbastanza: il Chirurgo Vascolare valuta la migliore strategia per rivascolarizzare l'arto inferiore avvalendosi di tecniche endovascolari, chirurgiche o ibride. Le prime sono caratterizzate dalla fattibilità spesso in anestesia locale e prevedono solitamente un accesso percutaneo: si punge l'arteria attraverso la pelle del paziente e grazie a strumenti come fili guida e cateteri si raggiungono e si valicano i restringimenti o le ostruzioni a livello delle quali si esegue il trattamento vero e proprio di angioplastica percutanea (il cosiddetto "palloncino") o con il posizionamento di uno stent (in realtà al giorno d'oggi gli strumenti endovascolari a disposizione sono molti di più, ma di questo parleremo un'altra volta). Il trattamento chirurgico invece può prevedere anestesia spinale o generale va dall'edoarterectomia (una sorta di pulizia degli strati interni dell'arteria dalle "incrostazioni" aterosclerotiche che determinano una stenosi) al bypass cioè creare un nuovo passaggio di sangue da un punto ove esso arrivi normalmente sino a dove ve ne è bisogno utilizzando le vene del paziente o dei tubi protesici. Quando durante uno di questi interventi si impiegano anche le tecniche endovascolari per "sistemare" segmenti arteriosi a monte (verso il cuore) o a valle (verso il piede) allora si parla di interventi ibridi.
3. Lo studio.
Se il paziente ha uno o più dita gravemente danneggiate dalle ulcere o estesamente coinvolte dalla gangrena (la necrosi dovuta alla morte dei tessuti a causa dell'assenza di sangue) spesso per completare il salvataggio d'arto eliminando il dolore ed il rischio di infezioni occorre completare la rivascolarizzazione con un amputazione di uno o più dita. Questa può avvenire a distanza di tempo (circa 30 giorni in caso serva far delimitare bene il tessuto salvabile da quello non salvabile) o durante lo stesso intervento. Anche quando è necessario amputare una o più dita del piede l'intento è restituire al paziente un appoggio funzionale: è per questo che sino all'amputazione di avampiede (amputazione trans-metatarsale) ben guarita si parla di "salvataggio d'arto".
Un recente studio giapponese ha evidenziato un maggior tasso di guarigioni della ferita a livello del moncone è migliore dopo i bypass sia per le amputazioni di un singolo dito (84.4% vs 72.7%) sia per le amputazioni di più dita (73.6% vs 53.4%).
L'analisi dei diversi gruppi ha messo anche in evidenza come, mentre è notoriamente importante con le tecniche endovascolari riportare il sangue all'arteria del piede che alimenta il territorio danneggiato, il bypass appare meno vincolato al cosiddetto "vaso target" nell'ottenere migliori tassi di guarigione del moncone di amputazione.
Come già noto, inoltre, il prezzo di una minore invasività degli interventi endovascolari è la maggiore probabilità di dover reintervenire sulla rivascolarizzazione per ottimizzare il risultato (45.1% vs 24.0% in caso di 1 solo dito coinvolto, 42.0% vs 27.7% in caso di lesioni o gangrena più estese con coinvolgimento di più dita).
Ad un'analisi statistica più approfondita per eliminare le molti variabili differenti tra i gruppi di persone è apparso con il bypass un maggior tasso di salvataggio d'arto (HR 0.29) ed una maggiore propensione alla guarigione delle ferite (HR 1.60): questi numeri si possono tradurre con un rischio di perdita d'arto inferiore ad un terzo ed una propensione dalla guarigione della ferita di oltre una volta e mezzo.
Gli Autori sottolineano come tali benefici risultano più sensibili quanto più la compromissione dei tessuti al piede è estesa, sia utilizzando le tradizionali classificazioni per la stadiazione dell'ischemia critica (WIfI) sia utilizzando una pragmatica categorizzazione da loro proposta che tiene conto del numero di dita coinvolte.
Kurose S et al. JVS 2026, in press.
