30/08/2026
VESTIBOLOGO, OTONEUROLOGO, OTORINO O NEUROLOGO? Vi spiego che differenza c’è e come scegliere lo specialista giusto se si soffre di problemi di equilibrio
Parliamo spesso di che cosa significhi sottoporsi a un esame vestibolare davvero approfondito. Mi chiedete quali prove debba comprendere, se siano necessari il video Head Impulse Test, i potenziali evocati miogenici, la videonistagmografia, le manovre posizionali o la posturografia. Sono domande assolutamente legittime, perché chi soffre di vertigini o instabilità vuole comprendere che cosa gli verrà fatto e, soprattutto, perché.
Riflettendo su queste domande, però, mi sono accorta che forse il punto più importante viene ancora prima dell’elenco degli esami. Prima di domandarci quali test debbano essere eseguiti, dovremmo chiederci chi li esegue, chi decide quali siano realmente necessari e chi sia in grado di interpretarli all’interno della storia clinica di quella specifica persona.
Quel qualcuno è uno specialista in Vestibologia e/o Otoneurologia.
Quando parliamo del medico vestibologo o dell’otoneurologo, parliamo innanzitutto di un medico, non di un tecnico. Il punto di partenza è quindi la laurea in Medicina e Chirurgia. Successivamente, i percorsi medici più direttamente collegati a quest’ambito passano generalmente attraverso una specializzazione in Otorinolaringoiatria, in Audiologia e Foniatria oppure, meno frequentemente nel nostro contesto, in Neurologia. La specializzazione di partenza, tuttavia, è soltanto la base. Non rende automaticamente esperti nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi dell’equilibrio.
Vestibologia e Otoneurologia sono aree molto vicine, ma non sono esattamente la stessa cosa. La Vestibologia studia il sistema dell’equilibrio nel suo insieme, considerando il labirinto, le vie vestibolari centrali, l’integrazione con il sistema visivo e propriocettivo, i meccanismi di compenso e gli aspetti funzionali e riabilitativi. L’Otoneurologia si colloca più specificamente all’interfaccia tra l’orecchio e il sistema nervoso, occupandosi delle relazioni tra orecchio interno, nervo vestibolococleare, vie uditive e vestibolari centrali e strutture neurologiche coinvolte.
I confini non sono rigidi e le due aree si sovrappongono ampiamente, ma non è corretto considerarle sinonimi perfetti. Anche la terminologia cambia tra Paesi e tradizioni cliniche. In alcune realtà si parla di otoneurology, in altre di neuro-otology o di audiovestibular medicine. Proprio per superare queste differenze, la Barany Society utilizza il concetto più ampio di “Vestibular Medicine”, Medicina Vestibolare, che comprende l’insieme delle competenze necessarie per affrontare pazienti con vertigine, dizziness, instabilità e sintomi vestibolo-visivi.
La ragione di questa impostazione è semplice. Questi sintomi non indicano automaticamente una malattia dell’orecchio interno. Possono derivare dal labirinto, dal nervo vestibolare, dal tronco encefalico, dal cervelletto o dalle reti cerebrali sovratentoriali, ma possono anche essere associati a condizioni cardiovascolari, metaboliche, farmacologiche, funzionali o appartenenti ad altri ambiti della medicina. Chi si occupa di questi pazienti deve quindi possedere conoscenze sufficientemente ampie per formulare le corrette ipotesi diagnostiche, riconoscere i propri limiti e coinvolgere, quando necessario, altri specialisti.
La mia esperienza mi ha fatto osservare che in Italia lo specialista in Neurologia si dedica relativamente di rado, in maniera elettiva e continuativa, ai disturbi vestibolari. Non perché il neurologo non ne possieda le basi, ma perché anche la Neurologia è una disciplina vastissima, che comprende patologie cerebrovascolari, malattie neurodegenerative, epilessia, cefalee, patologie neuromuscolari, disturbi del movimento e molti altri settori complessi. Durante le mie esperienze negli Stati Uniti ho invece conosciuto dipartimenti e centri dedicati alla Neuro-otologia e alla Medicina Vestibolare inseriti proprio in ambito neurologico, nei quali molti dei professionisti erano neurologi che avevano orientato in modo specifico la propria formazione verso l’equilibrio, i movimenti oculari e le vie vestibolari centrali.
L’otorinolaringoiatra e il medico specialista in Audiologia e Foniatria possiedono, per formazione, una conoscenza particolarmente approfondita dell’anatomia e della fisiopatologia dell’orecchio e del labirinto. Questo rappresenta un punto di partenza molto importante per lo studio delle patologie vestibolari periferiche. Ma anche l’Otorinolaringoiatria è una disciplina enormemente vasta. Comprende l’otologia, la chirurgia dell’orecchio, la rinologia, le allergie respiratorie, la laringologia, la fonochirurgia, l’oncologia cervico-facciale, le patologie delle ghiandole salivari, la chirurgia del collo, i disturbi respiratori del sonno e numerosi altri settori. Essere otorinolaringoiatra, quindi, non significa automaticamente aver sviluppato un’esperienza specialistica in vestibologia.
Questa non è soltanto una mia considerazione personale. Nel 2022 la Barany Society ha proposto un curriculum internazionale per la Medicina Vestibolare fondato su conoscenze, abilità cliniche e atteggiamenti professionali. Il documento precisa espressamente che i livelli indicati dal curriculum non rappresentano i requisiti minimi delle specialità di provenienza. In termini più semplici, il possesso della specializzazione in Otorinolaringoiatria, Neurologia o Audiologia e Foniatria NON certifica automaticamente il raggiungimento di una competenza vestibolare avanzata. La specialità definisce il punto di partenza, mentre il profilo vestibolare dipende dal percorso successivo e dalla profondità con cui questo settore è stato realmente studiato e praticato.
Dopo la specializzazione, chi sceglie di dedicarsi realmente a questo settore continua quindi a formarsi attraverso master universitari, diplomi, corsi avanzati, frequentazioni documentate di reparti o centri dedicati, pratica clinica supervisionata, apprendimento delle metodiche strumentali, partecipazione alla ricerca e aggiornamento costante. Naturalmente, un singolo attestato non basta a dimostrare una competenza. Ciò che conta è la coerenza dell’intero percorso, la continuità dell’esperienza e la quantità di attività clinica realmente dedicata ai disturbi dell’equilibrio.
Io stessa sono otorinolaringoiatra, ma questo non significa che debba occuparmi personalmente di ogni patologia compresa nella mia specializzazione. Se un paziente si rivolge a me per un problema particolarmente complesso delle ghiandole salivari o per una condizione rinoallergologica altamente specialistica, posso certamente intercettarlo e diagnosticarlo ma ritengo più corretto inviarlo ad un collega che abbia concentrato la propria formazione e la propria attività quotidiana proprio in quell’ambito. Non è una rinuncia alla mia professionalità. È il riconoscimento del fatto che una specializzazione molto ampia contiene al proprio interno competenze ulteriori, che richiedono anni di approfondimento specifico.
Lo stesso principio vale per l’Otoneurologia. Un otoneurologo con formazione otorinolaringoiatrica o audiologica non diventa, per il solo fatto di occuparsi delle vie vestibolari centrali, uno specialista in neurologia. Può e deve saper riconoscere i segnali che fanno sospettare un interessamento neurologico, distinguere ciò che appare compatibile con una patologia vestibolare periferica da ciò che richiede un approfondimento centrale e conoscere i criteri di urgenza. Se durante la visita emergono elementi suggestivi di una malattia neurodegenerativa, demielinizzante, cerebrovascolare, neuromuscolare, di un disturbo del movimento o di un’altra condizione che vada oltre il suo ambito di competenza, è fondamentale coinvolgere il neurologo.
Vale anche il percorso inverso. Un neurologo che individua elementi suggestivi di una patologia cocleare, labirintica o otologica deve poter indirizzare il paziente all’otorinolaringoiatra, all’audiologo o all’otologo con la competenza più pertinente. La vera medicina è fatta di collaborazione, invii appropriati, coerenza diagnostica e sufficiente umiltà per riconoscere quando un altro professionista possa offrire al paziente una competenza più specifica.
Come può, allora, un paziente orientarsi? Non è necessario trasformarsi in un selezionatore di curriculum, ma può essere utile osservare la coerenza del percorso professionale. Se un medico dichiara di occuparsi contemporaneamente di chirurgia oncologica del collo, patologie nasali, allergie, ghiandole salivari, voce, sonno, orecchio e, alla fine di un lungo elenco, anche di vestibologia, questo non dimostra che non sia competente. Allo stesso tempo, però, la semplice presenza della parola “vestibologia” tra molte altre attività non documenta automaticamente una superspecializzazione.
Allora cosa fare ?
È ragionevole verificare se il professionista abbia conseguito titoli specifici, frequentato centri vestibolari, partecipato a corsi avanzati, svolto attività scientifica nel settore e dedicato una parte rilevante e continuativa della propria pratica clinica a vertigini, instabilità e disturbi dell’equilibrio. È utile anche comprendere se disponga delle metodiche necessarie, se sappia selezionarle in base al caso e se lavori all’interno di una rete che comprenda neurologi, fisioterapisti vestibolari, audiologi, oculisti, neuroradiologi e gli altri specialisti eventualmente necessari.
Non tutti i pazienti con vertigine hanno bisogno di un centro di terzo livello o di una batteria completa di esami. Molte forme comuni possono essere riconosciute e trattate correttamente da un medico con una buona preparazione vestibolare di base (vedi i famosi otoliti). Una competenza più avanzata diventa invece particolarmente importante quando i sintomi persistono o recidivano, quando le manifestazioni sono atipiche, quando i trattamenti non hanno funzionato, quando i reperti sembrano contraddittori o quando coesistono disturbi visivi, uditivi, neurologici, posturali o cognitivi difficili da interpretare.
La Barany Society richiama studi secondo i quali, a seconda del contesto clinico considerato, fino all’80% dei pazienti con disturbi vestibolari può non ricevere una diagnosi o una gestione corrette. Questo dato non deve essere esteso indiscriminatamente a ogni ambulatorio, ma segnala un problema reale. Una parte degli errori è collegata a una formazione insufficiente, a un’anamnesi o a un esame obiettivo incompleti, a una scarsa conoscenza delle diagnosi differenziali e a fraintendimenti nell’interpretazione dei reperti clinici e strumentali.
Per questo sentirsi dire che “è tutto a posto” dopo un’otoscopia normale, un esame audiometrico nella norma o una risonanza senza alterazioni non significa necessariamente che non esista un disturbo vestibolare. Può darsi che gli esami più pertinenti non siano stati scelti, che non siano state ricercate determinate caratteristiche dei movimenti oculari, che il problema sia episodico e non presente in quel momento o che i risultati non siano stati integrati correttamente. La conseguenza può essere un’attribuzione prematura dei sintomi all’ansia o alla cervicale, una perdita di fiducia da parte del paziente e, soprattutto, un ritardo diagnostico.
La specializzazione, quindi, è il punto di partenza, non il traguardo. Il titolo ci dice da quale disciplina proviene un medico. La formazione successiva, la pratica quotidiana, i titoli specifici, la qualità del ragionamento clinico e la capacità di collaborare ci dicono quale competenza abbia realmente costruito.
Un esame vestibolare approfondito non è una lista prestabilita di test e non coincide con il numero di strumenti presenti in uno studio. È la capacità di ascoltare la storia del paziente, formulare le domande giuste, osservare ciò che spesso non è evidente, scegliere le prove realmente utili, interpretarne criticamente i risultati e riconoscere quando sia necessario coinvolgere un’altra competenza.
In medicina, sapere dove cercare è importante. Sapere quando chiedere la collaborazione di un collega lo è altrettanto.
Fonti: van de Berg R, Murdin L, Whitney SL, Holmberg J, Bisdorff A. Curriculum for Vestibular Medicine (VestMed) proposed by the Bárány Society. Journal of Vestibular Research. 2022;32(2):89-98. PMID 34864706.
