17/05/2025
EcoVascular
¿Y tu como sellas tus DAV?
Linea Media-PICC-PICCPORT-CHESTPORT-FICCPORT-CICC-CICC TEMPORAL Y PERMANENTE para hemodiálisis
¿Sigues usando heparina?
¡Si es así,esto es para ti! ⚠️
La obstrucción del CVC es la mayor causa de disfuncionalidad de éste, siendo la obstrucción por trombosis del catéter la más habitual y que más problemas puede llevar a cabo. La oclusión puede ser parcial, es decir, no podemos aspirar por la luz del catéter, pero sí podemos infundir; o completa, de manera que no podremos aspirar ni infundir por la luz(11, 12).
La trombosis relacionada con CVC es la formación de fibrina en la dentro y fuera de la luz del catéter(13, 14). Este proceso ocurre por la activación de la cascada de la coagulación debido al pequeño daño a nivel vascular que se produce al insertar el catéter. La agregación plaquetaria y los depósitos de fibrina son la mayor causa de oclusión(15).
El mecanismo de formación del trombo se basa en la formación de una red o cola de fibrina en la luz del catéter que va aumentando de tamaño a causa de los depósitos de fibrina que se depositan debido a la manipulación del catéter y a la agregación plaquetaria, hasta que, finalmente, esta red de fibrina se extiende hasta la punta del CVC(14). Además, el trombo favorece el crecimiento bacteriano por la adherencia de componentes del trombo al biofilm(17).
El sellado de catéteres es un factor determinante en las tasas de obstrucción e infección de los mismos. Se define como la instilación de una solución en la luz del catéter, sellándolo mientras este no se use, con la finalidad de prevenir su colonización y la formación del biofilm y los coágulos y poder así prolongar la vida útil del dispositivo y evitar complicaciones relacionadas con éste al paciente(20). La formación de este biofilm intralúmen, además, es lo que da lugar a desarrollar posibles infecciones relacionadas con CVC(15).
🚫🚫🚫I. La Heparina🚫🚫🚫
En cuanto al uso profiláctico de soluciones para obstrucciones/coágulos en catéteres, la heparina es el fármaco más conocido y con probablemente el recorrido más largo. Se usa en muchos tipos de catéteres, desde las vías periféricas cortas pasando por los midlines PICC, reservorios Hickman y hasta los catéteres de hemodiálisis.
Mecanismo de acción
En la cascado de coagulación, la heparina se liga a la antitrombina neutralizando la trombina y evitando así la formación de la fibrina y posteriormente del coagulo.
✅Ventajas✅
✅Sellado de uso más conocido: la dosificación está bien controlada
✅Su vida media es corta
✅Es reversible con protamina
✅ Es barata
🚫Inconvenientes🚫
🚫Su efecto es sistémico
🚫Mayor riesgo de sangrado o hemorragias
🚫Puede provocar trombocitopenia
🚫Su efecto es reducido en pacientes con una intitrombina más baja
🚫Inhibe el efecto antiinflamatorio de la antitrombina
🚫Incompatibilidad con ciertas dr**as (cristalización)
🚫Su presentación en viales conlleva varios riesgos y limitaciones: errores de medicación, contaminación, tiempo de preparación
🚫No tiene efecto antimicrobiano ni sobre el bioflim
🤔¿QUÉ DICEN LAS RECOMENDACIONES?🧠
GAVeCeLT comenta en su manual (3) que las soluciones con propiedades anticoagulantes (por ejemplo, la heparina) son útiles únicamente en catéteres de hemodiálisis y aféresis.
“Para todos los accesos vasculares de corto, medio o largo plazo (incluyendo PICCs, CICCs, reservorios, PICC-Ports y Catéteres Centrales tunelizados), no existe evidencia sobre la eficacia de las soluciones heparinizadas y su uso tiene que ser abandonado.”
De la misma manera, en la guía Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access (4), Caroline Cullinane hace la misma declaración sobre el uso de las soluciones heparinizadas:
“No hay pruebas suficientes que sugieren que la solución salina de heparina es más eficaz que el 0,9% de cloruro de sodio, en el mantenimiento de la permeabilidad del lumen (Randolph et al.1998), y se sabe que la heparina causa graves efectos adversos en pacientes.”
✅✅✅EL SUERO FISIOLÓGICO✅✅✅
El NaCl 0,9% es una solución muy utilizada dentro de los servicios en cuanto a administración venosa. En la mayoría de los casos sirve para hidratación/volemia, guarda vena y como diluyente de fármacos intravenosos. Su uso como sellado es entonces muy fácil de aplicar al ser un recurso muy común en el hospital y también porque es la solución usada para el lavado de catéteres.
✅VENTAJAS✅
✅Uso muy extendido en la terapia intravascular
✅Es la solución más biocompatible como sellado
✅No tiene efectos adversos
✅Bajo riesgo de interacción medicamentosa
puede llegar en jeringas precargadas (menos manipulación: ahorro de tiempo, menos riesgo de contaminación, menos riesgo de errores de dosificación)
✅Es barato
🚫INCONVENIENTES🚫
🚫No tiene efecto anticoagulante
🚫No tiene efecto antimicrobiano tampoco tiene una acción sobre la formación del biofilm(6)
🤔¿QUÉ DICEN LAS RECOMENDACIONES?🧠
La INS describe la posibilidad de sellar los DAV con suero fisiológico o heparina en función de su indicación y de la válvula de seguridad que se vaya a conectar. Sin embargo, también hace referencia a la falta de evidencia existente sobre la heparina:
“Los ensayos aleatorizados y controlados han demostrado resultados equivalentes con el uso de soluciones de sellado con heparina y cloruro sódico para los dispositivos centrales de acceso vascular no tunelizados con múltiples lúmenes, catéteres centrales de inserción periférica (PICC) y reservorios mientras se obtiene acceso a ellos y cuando se retira la aguja (5).”
GAVeCeLT y los autores de Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access llegan a la misma conclusión : si las 2 soluciones son equivalentes en términos de sellado, pero una conlleva muchos más efectos adversos, es lógico utilizar la que es más segura para el paciente.
Estos 2 grupos de expertos recomiendan el uso de suero fisiológico para el sellado de catéteres de toda índole, excepto los de hemodiálisis y aféresis.
✅✅✅EL CITRATO✅✅✅
Los sellados a base de citrato son más conocidos en el ámbito de la hemodiálisis. En efecto, en general se asegura la permeabilidad de los dializadores con este tipo de soluciones que, además, evitan trastornos de la coagulación en los pacientes.
Desde los años 2000, se ve este tipo de sellados en los catéteres de diálisis, pero también en accesos vasculares para terapia intravenosa.
MECANISMO DE ACCIÓN
El citrato interviene en la cascada de coagulación al ser un quelante de iones de calcio (captación de Ca++). Con lo cual impide la formación del factor Xa imprescindible a la creación de la trombina y posteriormente de la fibrina (y más adelante del coagulo).
✅VENTAJAS✅
✅Su acción es localizada (más precisión)
✅El riesgo de sangrado o hemorragia es muy bajo al no tener un efecto sistémico
✅Es más biocompatible que la heparina
✅No interfiere con otros fármacos
✅No provoca trombocitopenia
✅Evita la formación del biofilm y tiene un efecto antimicrobiano
✅Puede llegar en jeringas precargadas lo cual permite ahorrar tiempo, reducir el riesgo de contaminación y de error de dosificación
✅Efecto anticoagulante seguro conocido en otras aplicaciones desde hace muchos años: dializadores, tubos de analítica de sangre.
🚫INCONVENIENTES🚫
🚫Puede provocar una sensación de sabor metálico para los pacientes (en caso de inyección demasiado rápida)
🚫Su acumulación puede provocar una alcalosis metabólica (en el caso del sellado es muy poco probable al ser dosis muy bajas)
🚫Es más caro que la Heparina y el suero fisiológico.
🤔¿QUÉ DICEN LAS RECOMENDACIONES?🧠
Numerosos estudios han sido llevado a cabo comparando el citrato con la heparina en el sellado de catéteres de hemodiálisis con resultados muy a favor del citrato (7).
El estudio Grudzinski et.al(8) llevado a cabo sobre más de 30.000 días de catéter y que monitorizó la conversión de una unidad de hemodiálisis al citrato (antes heparina), llega a la conclusión siguiente:
“Los beneficios farmacológicos y económicos del citrato sódico al 4% están bien respaldados por este análisis. Además, el citrato ofrece varias ventajas clínicas con respecto a la heparina: el sellado de citrato evita las complicaciones hemorrágicas asociadas a la heparina, mejora la fiabilidad de las analíticas INR y proporciona una alternativa eficaz para los pacientes con trombocitopenia inducida por la heparina, presunta o confirmada.”
Respecto al acceso vascular para terapia intravenosa la literatura no es tan densa y no existe una recomendación oficial. Aun así el recorrido de la hemodiálisis así como la INS y GAVeCeLT sugieren que el citrato puede ser una alternativa muy interesante en el acceso vascular en general:
La guías de la INS incluyen el citrato dentro de las soluciones antimicrobianas que se pueden usar como sellado para prevenir las infecciones relacionadas con cateterismo (4).
En el 2016, el consenso GAVeCeLT (9) conluye que las soluciones a base de citrato son las adecuadas para prevenir las IRC en accesos vasculares debido a su acción anti-biofilm y antimicrobiana.
