Wiedza w ruchu

10/01/2024

Zapraszamy!🥸
Zapisy: [email protected]

23/11/2020

Jak ugryźć problem pierwszorazowego zwichnięcia stawu ramiennego?

Niejednokrotnie w swojej praktyce spotkałem się z pacjentami po zwichnięciu stawu ramiennego. Część przychodzi po pierwszym incydencie zwichnięcia, a inni po kolejnych. Problem, przed którym zmuszeni jesteśmy stanąć w kontakcie z pacjentem po pierwszym zwichnięciu, to przede wszystkim uczciwa prognoza dotycząca wystąpienia kolejnych incydentów i poziomu sprawności danej kończyny. Gdybyśmy parali się wróżbiarstwem, myślę, że przyszłoby nam to z łatwością. Jeśli jednak twardo stąpamy po ziemi, ciężko będzie zbliżyć się do prawdy, nie używając staropolskiego powiedzenia “na dwoje babka wróżyła”.

Kavaja i inni w swoim przeglądzie literatury wskazują znaczącą przewagę leczenia operacyjnego, celem zapobiegania kolejnym zwichnięciom, nad leczeniem zachowawczym. Operacja nie polegająca jedynie na diagnostyce i czyszczeniu stawu (tzw. lavage), a na naprawie zaistniałych uszkodzeń, zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia powtórnych zwichnięć. Uśredniając wyniki badań wziętych pod uwagę, autorzy podają, że do powtórnego wypadnięcia głowy z panewki dochodzi u mniej niż 8% osób operowanych i u ponad 50% osób leczonych zachowawczo, podczas dwuletniej obserwacji.

Hurley i współautorzy w swoim przeglądzie zwracają uwagę na różnicę w liczbie osób powracających do sportu po leczeniu zachowawczym i operacyjnym w przypadku uszkodzenia Bankarta. W pierwszej grupie jest to wynik ponad 80% badanych ponownie uprawiających swoją dyscyplinę, w grupie operowanej natomiast liczba ta wynosi niemalże 93%. To po raz kolejny pokazuje nam wyraźny kierunek na drodze do sukcesu swojego, pacjenta i operatora.

Wielu klinicystów zadaje sobie od dawna pytanie: czy to znów się zwichnie? Margie Olds wraz z współautorami postanowili przyjrzeć się kilku zmiennym w celu zbliżenia się do odpowiedzi. Były to: wiek pacjenta, to, czy mamy do czynienia z kostnym uszkodzeniem Bankarta, czy jest to ramię dominujące, czy staw po uszkodzeniu był unieruchomiony; brano też pod uwagę wyniki kwestionariusza SPADI i TSK-11. Informacje na temat powyższych zmiennych miały determinować przyszłość stawu ramiennego branego pod lupę. Specyficzność założonej tezy jest bliski 95%, co zgodnie z założeniami autorów pozwala nam z dużą dozą pewności powiedzieć: “myślę, że w pani/pana przypadku dojdzie do ponownego zwichnięcia”. Jeśli chodzi o czułość, lepiej nie mówmy nic lub po prostu zwyczajnie rzućmy monetą, bo jest to wynik jedynie zbliżony do 40%.

Kunze i współautorzy przejrzeli literaturę w celu ułatwienia podjęcia decyzji na temat postępowania po pierwszorazowym zwichnięciu stawu ramiennego. Wzięli oni pod uwagę wiele zmiennych, m.in. wymienione w poprzednim artykule, jak również: złamanie guzka większego, uszkodzenie Hill Sachsa, uszkodzenie obrąbka, wiotkość, wyniki testów klinicznych, uszkodzenie torebki stawowej. Wniosek jest podobny do tych przedstawionych w wymienionych wcześniej artykułach, czyli w ok. 50% przypadków u leczonych zachowawczo dochodzi do ponownego zwichnięcia.

Skoro mamy jasną odpowiedź: operacja daje super rezultaty w materii ponownych zwichnięć, to o co tyle krzyku? Po co te rozważania? Ano po to: mieć operację a jej nie mieć – to ogromna różnica. My o tym wiemy, chirurdzy o tym wiedzą, ale pacjenci często myślą, że operacja to panaceum. Tak nie jest, stąd tyle pytań, na które szukamy odpowiedzi. Nie rozwodząc się nad tym wszystkim jakoś specjalnie – uważam, że jeżeli istnieje blisko 50% szansy na to, żeby mój pacjent był sprawny bez operacji, i nie jest on zawodowym miotaczem w MLB ani siatkarzem tuż przed rozpoczęciem kolejnego sezonu 1. ligi, to z chęcią spróbuję leczyć go zachowawczo. W pierwszej kolejności bierzmy pod uwagę oczekiwania pacjenta, fakty, które mogą przechylić szalę w kierunku któregoś z rozwiązań, i wspólnie z lekarzem, a następnie z pacjentem, omówmy możliwe opcje z ich ewentualnymi konsekwencjami.

Jedna rzecz, o której warto wspomnieć, a która jest ostatnio wciąż wymieniana w połączeniu z informacjami na temat uszkodzeń doprowadzających do mikro lub makro niestabilności: wtórna pourazowa artroza. Bez rozpisywania się: Verveji i współautorzy zabierają nam to widmo sprzed oczu i koją nasze poczucie winy jako fizjoterapeutów, ponieważ zarówno po operacji, jak i bez niej, zwyrodnienia występują na podobnym poziomie.

Jakie są wasze doświadczenia z takimi urazami?

Serdecznie pozdrawiam

Stay tuned!

Mikołaj Pawłowski

Piśmiennictwo:

Kavaja L., et al., “Treatment after traumatic shoulder dislocation: a
systematic review with a network meta-analysis”, Br J Sports Med 2018.

Hurley E.T. et al., “Arthroscopic Bankart Repair Versus Conservative Management for First-Time Traumatic Anterior Shoulder Instability: A Systematic Review and Meta-analysis”, “The Journal of Arthroscopic and Related Surgery”, Vol 36, No 9 (September), 2020.

Olds M., Ellis R., Kersten P., “Predicting Recurrent Instability of the Shoulder (PRIS): A Valid Tool to Predict Which Patients Will Not Have Repeat Shoulder Instability After First-Time Traumatic Anterior Dislocation”, “Journal of orthopaedic & sports physical therapy”, volume 50, number 8, august 2020.

Kunze K.N. et al., “First-time Glenohumeral Dislocations: Current Evidence and Considerations in Clinical Decision Making”, “Sports Med Arthrosc Rev 2020”; 28:122–131.

Verweij L.P.E. et al., “Treatment type may influence degree of post‑dislocation shoulder osteoarthritis: a systematic review and meta‑analysis”, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2020.

08/11/2020

Czy suplementować kolagen?

Jest to najczęściej zadawane pytanie przez pacjentów. Czy kolagen jest potrzebny? Czy te preparaty działaj i czy się wchłaniają?

Postaram się zwięźle odpowiedzieć na te pytania, dlatego też na wstępie śmiem stwierdzić, iż nie działają. [1,2]
W obu pracach wykazano, że znakowana prolina nie powoduje zwiększonej biosyntezy kolagenu.
Dziękuję.
Do widzenia.
Gasimy światło.

Jednak sprawa kolagenu nie jest tak prosta, dla przykładu ten przegląd literatury [3] wskazuje, że przyjmowanie takich suplementów, powoduje u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Ponadto, w tej metaanalizie Randomizowanych badań z grupą placebo, suplementy kolagenowe znacząco poprawiły wynik w skali WOMAC, szczególnie sztywność stawu oraz ograniczenia w funkcjonowaniu, a także zmniejszyły dolegliwości bólowe [4].

Kolejny przegląd literatury również wskazuje, że przyjmowanie suplementacji kolagenu zmniejsza dolegliwości bólowe w chorobie zwyrodnieniowej stawów. [5]

No więc jak to jest z tym kolagenem?

Jak wspomniałem wcześniej, suplementy kolagenowe nie mają wpływu na syntezę kolagenu, więc nie pozwolą nam zregenerować zniszczonej chrząstki.
Dają jednak ulgę w dolegliwościach bólowych, a to jest już dosyć ważny element, jeśli chodzi nasze codzienne funkcjonowanie.
Jak to możliwe?
Prawdopodobnym mechanizmem działania, może być aminokwas glicyna, który ma właściwości hamujące dla wytwarzania cytokin prozapalnych, szczególnie Interleukiny 6. [6]

Podsumowując, ten krótki przegląd literatury, pozwolę sobie swierdzic, że warto suplementować kolagen, jeśli ma on zmniejszyć dolegliwości bólowe. Jedyne, na co zwróciłbym uwagę to kwestia obecności glicyny w składzie preparatu.

Jacek Klimek

1. Bello AE, Oesser S. Collagen hydrolysate for the treatment of osteoarthritis and other joint disorders: a review of the literature. Curr Med Res Opin 2006;22(11):2221-32.
2. Schadow S, Siebert HC, Lochnit G, Kordelle J, Rickert M, Steinmeyer J. Collagen metabolism of human osteoarthritic articular cartilage as modulated by bovine collagen hydrolysates.
3. Elisangella P et al. Collagen supplementation as a complementary therapy for the prevention and treatment of osteoporosis and osteoarthritis: a systematic review. Rev. bras. geriatr. gerontol. vol.19 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2016
4. Juan Mario García-Coronado et al. Effect of collagen supplementation on osteoarthritis symptoms: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Int Orthop. 2019 Mar.
5. Ray Marks Supplements and Osteoarthritis Pain: How Persuasive is the Evidence?
Ec Orthopedics published july 17 2020
6. Hartog A, Cozijnsen M, Vrij G, Garssen J. Collagen hydrolysate inhibits zymosan-induced inflammation. Exp Biol Med 2013;238(7):798-802.

21/09/2020

Pole magnetyczne, czy może magiczne ?
O zastosowaniu magnetoterapii w fizjoterapii ortopedycznej.

Dzisiaj temat rzadko poruszany w naszych fizjo rozważaniach. Generalnie temat fizykoterapii w badaniach naukowych, a także na rynku szkoleń podyplomowych, traktowany jest po macoszemu.

Już na studiach spotykamy się z brakiem rzetelnej wiedzy i źródeł z tego obszaru. Uczymy się z podręczników, w których wiedza pochodzi czasem z przed kilkudziesięciu lat. Ponadto informacje tam zawarte nie mają podstaw naukowych.

Do tego mizernego obrazu swoje dokłada też NFZ. Wycena procedur z zakresu fizykoterapii jest rażąco niska. Fakty te powodują, że w świadomości (szczególnie młodych fizjoterapeutów) panuje przekonanie, iż „fizykoterapia nie działa”.

Jedną z najgorszych „opinii” ma zabieg magnetoterapii. Pacjent nic nie czuje, efektów nie widać gołym okiem, a ponadto NFZ płaci za tę procedurę 3 zł (SIC!).

To nie może działać !!!

Czy aby na pewno?

Okazuje się że zastosowanie pól elektromagnetycznych niskiej częstotliwości jest dosyć dobrze udokumentowane w badaniach naukowych.

Na początek tkanki miękkie i ich gojenie, czyli lwia cześć pracy w ortopedii.

Pasqueira (1) w swoim mini przeglądzie oceniała wpływ pól magnetycznych na ścięgna. Praca jest o tyle ciekawa, że cytowane badania prowadzone były zarówno w próbówce jak i na żywych organizmach.

Wpływ pola magnetycznego na hodowle tkankowe in vitro okazał się bardzo pozytywny. Stwierdzono między innymi zwiększenie migracji i proliferacji komórek, wzrost wydzielania cytokin przeciwzapalnych, a także zwiększone wydzielanie czynników wzrostu.

Na żywych organizmach wyniki nie były tak jednoznaczne, ale zauważono wiele pozytywnych działań. Gojące się ścięgna poddane stymulacji magnetycznej miały większą odporność na zrywanie. Zaobserwowano też działanie przeciwzapalne, lepszą organizację kolagenu oraz wyższy stopień dojrzałości fibroblastów.

Kolejną grupą urazów, z którymi się spotykamy są uszkodzenia przyczepów.

Czy pole magnetyczne może nam pomóc leczyć akiego pacjenta?

Hu (2) twierdzi że tak!

W swojej pracy obserwował gojenie się przejścia ścięgnisto kostnego u królików. U zwierząt wyindukowano chirurgicznie uraz więzadła rzepki, naprawiono go, a następnie obserwowano proces gojenia.

Autorzy stwierdzili, że w grupie królików poddanych magnetoterapii efekty leczenia są lepsze. Beleczki kostne tworzące się w bliźnie były grubsze i było ich więcej. Nowa tkanka była też lepiej zorganizowana.

A co ze złamaniami ?

Friedricks (3) badał króliki u których wykonano osteotomię piszczeli. Porównywano terapię polem pulsującym i modulowanym. Stwierdzono, że zastosowanie pól magnetycznych wpływa korzystnie na wytrzymałość mechaniczną tworzącej się tkanki kostnej oraz rozmiar tworzącego się callusa. Zaobserwowano też zależność pomiędzy czasem terapii, a efektami, dłuższa ekspozycja dawała lepsze efekty.

Aggelos (4) badał wpływ pola magnetycznego na leczenie zrostu opóźnionego i braku zrostu. Wykazał pozytywny wpływ pól magnetycznych na normalizację zrostu i wyleczenie pacjentów.

Wbrew obiegowej opinii, a wręcz niechęci naszego środowiska stymulacja polem magnetycznym wydaje się być użytecznym narzędziem wspomagającym fizjoterapię w schorzeniach narządu ruchu. Oczywiście wyniki dostępnych badań nie są jednoznaczne, ale przekonujące.

Na uwagę i komentarz zasługuje czas trwania zabiegu w prezentowanych pracach. Najkrótsze stosowane zabiegi miały 30 minut, najdłuższe nawet kilkanaście godzin.

Stosując ten rodzaj terapii starajmy się jak najbardziej wydłużać czas zabiegu tak aby trwał on przynajmniej 30 minut, a najlepiej godzinę, w przeciwnym wypadku nie ma on szans powodzenia.

Warto zastanowić się też nad stosowaniem pola magnetycznego w domu pacjenta za pomocą przenośnych aparatów do indywidualnego użytku. Taka forma zapewnia odpowiedni czas jednego zabiegu oraz całej terapii.



Do poczytania,

Adam Bronikowski



1. Magnetotherapy: The quest for tendon regeneration;Tamagno Pesqueira, Raquel Costa-Almeida, Manuela E. Gomes; J Cell Physiol. 2018;1–11

2. Combined magnetic fields accelerate bone‐tendon junction injury healing through osteogenesis; J. Hu, T. Zhang, D. Xu, J. Qu, L. Qin, J. Zhou, H. Lu; Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sport; Volume25, Issue3, June 2015, Pages 398-405

3. The Effect of Pulsed Electromagnetic Field and Combined Magnetic Field Exposure Time on Healing of a Rabbit Tibial Osteotomy; Douglas C. Fredericks, Emily B. Petersen, Madison Rhodes, Grace A. Larew, and James V. Nepola; Iowa Orthop J. 2019; 39(2): 20–26.

4. Pulsed electromagnetic fields for the treatmentof tibial delayed unions and nonunions. Aprospective clinical study and review ofthe literaturę; Aggelos Assiotis, Nick P Sachinis, Byron E Chalidis; Journal of Orthopaedic Surgery and Research2012,7:24

06/07/2020

Co z tą łąkotką? Zdegenerowane podejście czy zdegenerowana łąkotka?

W mojej praktyce zawodowej duża część osób to pacjenci “kolanowi”. Problemy chondromalacyjne, uszkodzenia MCL, urazy z uszkodzeniami ACL. Wszystko to jest dobrze znane nie tylko koleżankom i kolegom po fachu, ale również coraz większej rzeszy pacjentów. Jednym z najczęściej dających o sobie znać generatorów bólu w kolanie staje się łąkotka. I tu mamy całą paletę możliwych uszkodzeń z pięknymi nazwami, poczynając od urazowych uszkodzeń rączki od wiadra i dzioba papugi, a kończąc na uszkodzeniach degeneracyjnych.

Stanowisko środowiska ortopedycznego dotyczące istotności łąkotki, która między innymi pokrywa chrząstkę na powierzchni stawowej piszczeli, jest zgodne. Fizjoterapeuci, których znam, i część ortopedów popiera stwierdzenie: save the meniscus. Nicolas Pujol i Philippe Beaufils w artykule zatytułowanym “Save the meniscus again!” przypominają, jak ważną rolę pełni łąkotka, i przestrzegają przed przeprowadzanymi pochopnie operacjami typu APM (Arthroscopic Partial Meniscetomy). Oczywiście istnieją wskazania do operacji, z którymi ciężko dyskutować, jak chociażby blokowanie kolana. Autorzy sugerują, że gdy chirurg widzi opcję na zszycie uszkodzenia, które ma potencjał do wygojenia, stanowi to wskazanie do zabiegu. W momencie gdy fragment jest niestabilny, jest to najpewniej najlepsza opcja.

Spotykam jednak wielu pacjentów z uszkodzeniami degeneracyjnymi. Najczęściej są to pacjenci 60+ z uszkodzeniem tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej. Co z nimi? Łąkotka często nie nadaje się do naprawy, boli, ogranicza ruchomość, przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu. Można przeprowadzić częściową resekcję, w końcu szkodzenie jest strukturalne, z mojego doświadczenia wynika jednak, że fizjoterapia w takich przypadkach też świetnie się sprawdza. Juntan Li i Giuffrida w swoich metaanalizach dochodzą do tych samych wniosków. Randomizowane próby kliniczne pokazują, że APM ma nieco lepsze rezultaty jedynie do 12 miesiąca, w dalszej obserwacji nieznacznie lepsze wyniki uzyskują grupy, które poddały się rehabilitacji bez leczenia operacyjnego. Mierzono poziom bólu oraz uśredniano wyniki skal takich jak WOMAC czy KOOS.

Dziwne, że mimo takich dowodów w ostatnich latach liczba tego typu operacji w dalszym ciągu wzrasta. Czasopismo “The Knee” wydało najnowsze wytyczne dotyczące uszkodzeń łąkotek. Jest tam wzmianka na temat tego, że wśród pacjentów 60+ po APM 10% przeszło operację protezy z powodu galopującej artrozy. Oczywiście zdarza się, że szala przechyla się w kierunku wykonania zabiegu ale zawsze można najpierw spróbować rehabilitacji. Jakiej? W metaanalizach metodyka rehabilitacji nie jest ustandaryzowana, czyli pomagamy zawsze, a doskonalimy się, żeby pomagać szybciej i skuteczniej.

Wytyczne zamieszczone przez “The Knee”, dotyczące operacji:

Z wyjątkiem szczególnych przypadków nie należy operować łąkotek w kolanach zajętych chorobą zwyrodnieniową.
Większość pacjentów z uszkodzeniami łąkotek powinna się podjąć przynajmniej 3-miesięcznego leczenia zachowawczego.
Pacjenci niereagujący na powyższe leczenie mogą odnieść korzyści z leczenia operacyjnego.
Pilne operacje powinny dotyczyć zablokowanych kolan i/lub naprawialnych uszkodzeń urazowych łąkotki.

Moim zdaniem środowisko ortopedów i fizjoterapeutów zaczyna znajdować wspólny język. Pamiętajmy, że po pierwsze mamy pomóc pacjentowi, a nie udowodnić swoją rację. Rozmawiajmy z lekarzami, rozmawiajmy z pacjentami. Otwórzmy głowy. I przede wszystkim badajmy, bo nic nie jest czarno-białe.

A jakie są wasze doświadczenia łękotkowo-łąkotkowe?

Mikołaj Pawłowski

Piśmiennictwo:

Nicolas Pujol, Philippe Beaufils, Save the meniscus again!, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2020.

A. Giuffrida et al., Conservative vs. surgical approach for degenerative meniscal injuries: a systematic review of clinical evidence, “European Review for Medical and Pharmacological Sciences”, 2020.

Juntan Li et al., Comparison of Arthroscopic Partial Meniscectomy to Physical Therapy following Degenerative Meniscus Tears: A Systematic Review and Meta-analysis, 2020.

“The Knee” (26), 521-523, 2019.

Mikołaj Pawłowski

19/06/2020

Czy ja muszę w tym chodzić?

Dzisiaj zajmiemy się kwestią stabilizatorów stawu skokowego i tego czy rzeczywiście warto ich używać, a jeśli już używać to jakich. Może lepsze są bardzo sztywne bo dają dużą stabilizację? Może jednak miękkie wykorzystujące sznurówki lub taśmy do stabilizacji? Czy może jednak wystarczy zwykła opaska uciskowa założona na nogę?

Pierwsza kwestia to czy warto używać?
Moim zdaniem warto, stabilizator na kostkę daje nam uczucie stabilizacji zapewnia do tego rzeczywistą ochronę przed końcowym zakresem ruchu inwersji [1] (czytaj ruchu zwykle skręcającego kostkę), oraz normalizuje zakres tego ruchu w trakcie chodu [2].

Kolejną pozytywną rzeczą związaną ze stabilizatorami stawu skokowego jest fakt zmniejszenia ilości kolejnych skręceń [3]. W tym przeglądzie literatury autorzy zwracają uwagę, że zmniejsza się nie tylko ilość nawrotów ale również pierwotnych urazów stawu skokowego, jeśli stosujemy takie ortezy prewencyjnie. Zalecają stosowanie ich u rekreacyjnych i profesjonalnych sportowców którzy dużo skaczą, lądują w trudnych pozycjach i często i gwałtownie zmieniają kierunek ruchu.

W wyniku analizy randomizowanych badań autorzy doszli do wniosku, że ortezy powinny być wykorzystywane w leczeniu ostrych urazów skrętnych stawu skokowego, ponieważ dają lepsze efekty funkcjonalne dla pacjentów nie niosą za sobą skutków ubocznych oraz są korzystniejsze w wymiarze finansowym zarówno dla pacjentów jak i dla systemu opieki zdrowotnej [4].

Oczywiście stabilizator nie jest lekiem na całe zło świata, i w niektórych badaniach nie wypada wcale lepiej od innych terapii funkcjonalnych. Ciekawym przykładem jest to badanie w którym porównano wyniki pacjentów leczonych z użyciem ortezy i tapingu. Obie metody wykazały się podobną skutecznością chociaż po roku od interwencji więcej osób doświadczyło ponownego urazu w grupie używającej ortezy, oraz zgłaszały one więcej problemów z opuchlizną i utrzymującym się bólem [5].

Dochodzimy więc do pytania to jaka orteza będzie najlepsza?
Jak zwykle to zależy. Chociaż to badanie 10 różnych modeli może nam pomóc podjąć decyzję [6]:
Kiedy chcemy zapewnić największe poczucie stabilności najlepiej ortezy sztywne.
Jeśli ma to być orteza wykorzystywana prewencyjnie lub po skręceniu w sporcie i przy tym w jak najmniejszym stopniu ograniczać ruchomość najlepiej, żeby była to orteza miękka, ze sznurówką lub pasami.

Moja rekomendacja na podstawie ww. Literatury po skręceniu kostki to ok 6 tygodni w miękkim stabilizatorze z taśmami lub sznurówką i ok. Rok prewencyjnego zakładania ortezy do sportu.
Dlaczego tak długo?
W tym badaniu [7] Kemler zaobserwowała, że około 18% osób doświadcza ponownego skręcenia do roku od urazu oraz cytuje jedno z badań w którym autorzy zaobserwowali, że do 34% osób doświadcza ponownego skręcenia w przeciągu 3 lat od pierwszego urazu.
A dlaczego miękka orteza? Z powodu komfortu użytkowania, twarde ortezy mogą nie pasować do każdych butów, do tego są dużo mniej wygodne, oraz jeśli mamy czegoś później używać przez rok do uprawiania sportu musi to być orteza na tyle miękka, żeby dać komfort użytkowania oraz jak najmniej ograniczać ruchy przy jednoczesnym stabilizowaniu ruchu inwersji w dynamicznych warunkach.
Jakie są wasze doświadczenia i co sądzicie o stabilizatorach zarówno jako terapeuci jak i pacjenci?

Jacek Klimek

1. Dewar et al. The effects of wearing an Ankle Stabilizing Orthosis (A*O) Ankle Brace on ankle joints kinetics and kinematics during a basketball rebounding task, The Foot 40 (2019) 34–38

2. Zhang et al. Effect of a Semirigid Ankle Brace on the In Vivo Kinematics of Patients with Functional Ankle Instability during the Stance Phase of Walking. Hindawi BioMed Research International Volume 2019, Article ID 4398469, 10 pages https://doi.org/10.1155/2019/4398469

3. Gross et al. The Role of Ankle Bracing for Prevention of Ankle Sprain Injuries J Orthop Sport Phys Ther 2003;33:572-577.

4. Kemler et al. A Systematic Review on the Treatment of Acute Ankle Sprain, Sports Med 2011; 41 (3): 185-197 0112-1642/11/0003-0185

5. Kemler et al. Effects of soft bracing or taping on a lateral ankle sprain: a non-randomised controlled trial evaluating recurrence rates and residual symptoms at one year. J Foot Ankle Res. 2015; 8: 13. Published online 2015 Apr 14. doi: 10.1186/s13047-015-0069-6J Foot Ankle Res. 2015; 8: 13.

6. Eils et al. Comprehensive testing of 10 different ankle braces Evaluation of passive and rapidly induced stability in subjects with chronic ankle instability, Clinical Biomechanics 17 (2002) 526–535

7. Kemler et al. Incidence and Determinants of Recurrent Lateral Ankle Ligamentous Sprain Phys Med Rehabil Int - Volume 2 Issue 8 - 2015

An ankle brace is commonly used by patients after they suffer from initial ankle sprains, reducing the incidents of recurrent sprain or limiting laxity in joints with functional ankle instability (FAI). However, whether the application of a semirigid ankle brace can improve the abnormal ankle gait k...

04/03/2020

Nie samymi ćwiczeniami człowiek żyje.

Dziś chciałbym zwrócić uwagę na to jak często praca z Pacjentem nie ogranicza się tylko do naszych działań, ale do współpracy pomiędzy grupami zawodowymi.
Oczywiście, pracując w dużym zespole łatwiej jest mieć kontakt ze specjalistami z innych dziedzin, ale często działamy jako "samotne wilki" i polegamy na współpracy niebezpośredniej.

Dlaczego więc taki tytuł?
Od dłuższego czasu, obserwując Pacjentów widzę zdecydowanie lepsze rezultaty u osób, które do swojej przygody z kontuzją podchodzą nie tylko od strony ćwiczeń i terapii manualnej ale wprowadzają też zmiany w swoim stylu życia a szczególnie w odżywianiu.

Dotyczy to zwłaszcza problemów zmian zwyrodnieniowych w stawach biodrowym i kolanowym.
Tutaj właśnie przydaje się sieć kontaktów lub bardziej bezpośrednia współpraca z dietetykiem, która może znacząco poprawić sytuację Pacjenta.
Aby nie być gołosłownym przedstawię kilka badań z których wynika, że takie zaatakowanie problemu z kilku stron daje najlepsze efekty.

Najpierw trochę statystyk. Zmiany zwyrodnieniowe stawów są najczęstszą chorobą mięśniowo-szkieletową prowadzącą do bólu, sztywności stawu i niepełnosprawności. Na świecie szacuje się, że ok 9,6% mężczyzn i 18% kobiet powyżej 60 r.ż ma chorobę zwyrodnieniową stawów. Do 2020 roku może to być czwarta przyczyna niepełnosprawności na świecie [1].

Problem jest więc bardzo duży, ale bardzo często bagatelizowany. Po pierwsze, Pacjent musi miesiącami czekać na fizjoterapię, a po drugie, zwykle nie dostaje szczegółowych i przystępnych informacji o tym jak duży wpływ na jego dolegliwości może mieć otyłość i jak ją zmniejszyć. Zamiast tego słyszy tylko ogólnikowe " proszę schudnąć" .
Pozostaje jedynie wpisać się w kolejkę na endoprotezoplastykę i czekać.

Jedną z rzeczy, która powtarza się w badaniach na temat zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym i kolanowym, jest wpływ masy ciała.
W tym badaniu [2] poddano analizie 14 prac z których wynika, że zwiększenie BMI jest bardzo mocno skorelowane ze zmianami zwyrodnieniowymi kolana, niezależnie od wielkości grupy badanej, kraju badania, płci i czasu kontroli po zakończeniu badania. Autorzy oszacowali, że ryzyko artrozy stawu zwiększa się o 35% przy zwiększeniu BMI o 5.

Problemem jest nie tylko większe mechaniczne obciążenie stawów. W tych dwóch metaanalizach [3,4] autorzy dochodzą do wniosku, że cukrzyca typu 2 jest czynnikiem ryzyka zmian zwyrodnieniowych nawet w stawach nie obciążanych.

Wysoki poziom glukozy tworzy toksyczne środowisko w tkankach stawów, przez zwiększenie ilości cytokin prozapalnych, enzymów proteolitycznych i zaawansowanych produktów glikacji (AGEs) [5].

Kolejna rzecz, która metabolicznie
wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi to wysoki poziom insuliny. W tym badaniu [6] okazało się, że przy podwyższonym poziomie insuliny, następuje zwiększona produkcja cytokin prozapalnych oraz zwiększa się zdolność do przeżycia fibroblastopodobnych synowiocytów (FLS) czyli komórek odpowiedzialnych za proces zapalny w zmianach zwyrodnieniowych.

Wszystkie te składowe dają nam bardzo złożony obraz zmian zwyrodnieniowych stawów.
Można jednak znacząco poprawić sytuację Pacjenta, czego przykładem jest to badanie [7], w którym autorzy starali się sprawdzić czy obniżenie masy ciała o ok 10% samą dietą lub dietą z ćwiczeniami będzie miało lepszy wpływ na wyniki niż same ćwiczenia.
Badanie trwało 18 miesięcy. Brało w nim udział 454 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kolan.
Jako główny czynnik mierzono siły kompresyjne w stawie kolanowym i poziom interleukin 6 we krwi. Drugorzędne dane, jakie brano pod uwagę, to subiektywna skala bólu, funkcja, mobilność i jakość życia.
Wyniki badania pokazują, że najlepsze efekty miała grupa łącząca dietę i ćwiczenia (D+E ) najgorsze natomiast grupa tylko ćwicząca (E).

utrata masy ciała:
Grupa D+E -10,6 kg
Grupa E -1,8 kg

Siły nacisku na staw kolanowy:
Grupa D+E -230 N lub -9%
GRUPA E -148N lub -5%

Poziom IL-6:
Grupa D+E -15%
Grupa E bez zmian

Ból:
Grupa D+E poprawa o 45%
Grupa E poprawa o 28%

Funkcja
Grupa D+E poprawa o 42%
Grupa E poprawa o 24%

Jak widać różnica była znaczącą. Dlatego też w swojej praktyce, kiedy spotykam Pacjentów z problemem zwyrodnieniowym stawów, staram się ich przekonać, że oprócz rehabilitacji bardzo ważna jest także zmiana nawyków żywieniowych i wysyłam do zaprzyjaźnionych dietetyków, żeby poprawić efekty.
A jak to wygląda u Was? Wysyłacie Pacjentów do Dietetyka czy sami staracie się edukować i nawijać przysłowiowy makaron na uszy?

Jacek Klimek

1. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646–56.

2. Huaqing Zheng Changhong Chen; Body mass index and risk of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of prospective studies BMJ Open. 2015; 5(12): e007568. Published online 2015 Dec 11. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007568

3. Louati K, Vidal C, Berenbaum F, Sellam J. Association between diabetes mellitus and
osteoarthritis: systematic literature review and meta-analysis. RMD Open 2015;1:e000077.
doi:10.1136/rmdopen-2015-000077.
Williams MF, London DA, Husni EM,

4. Navaneethan S, Kashyap SR. Type 2 diabetes and
osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Diabetes Complicat 2016;30:944–50.
doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.02.016.

5. Laiguillon M-C, Courties A, Houard X, Auclair M, Sautet A, Capeau J, et al. Characterization of
diabetic osteoarthritic cartilage and role of high glucose environment on chondrocyte activation: toward pathophysiological delineation of diabetes mellitus-related osteoarthritis. Osteoarthr Cartil 2015;23:1513–22. doi:10.1016/j.joca.2015.04.026.

6. Qiao L, et al. Insulin Exacerbates Inflammation in Fibroblast-Like Synoviocytes.Inflammation. 2020 Jan 24. doi: 10.1007/s10753-020-01178-0. [Epub ahead of print]

7. Stephen P. Messier, PhD; Shannon L. Mihalko, PhD; Claudine Legault, PhD Effects of Intensive Diet and Exercise on Knee Joint Loads, Inflammation, and Clinical Outcomes Among Overweight and Obese Adults With Knee Osteoarthritis
The IDEA Randomized Clinical TrialJAMA. 2013;310(12):1263-1273. doi:10.1001/jama.2013.277669

10/02/2020

Nie taki pas straszny jak go malują – o ortezach lędźwiowych słów kilka

Pierwsze informacje i wskazówki o tym jak używać brzusznego pasa stabilizującego dostałem już bardzo dawno temu, jeszcze podczas początków mojej fizjoterapeutycznej edukacji.

Brzmiały one mniej więcej tak: „Istnieje coś takiego jak pasy stabilizujące. Służą one do leczenia niespecyficznego bólu krzyża. Nie powinno się jednak stosować ich zbyt długo/często bo osłabiają mięśnie i w efekcie szkodzą”. Przez pierwsze lata pracy stosowałem ta zasadę jako coś pewnego, przekazanego przecież przez moich wykładowców, a więc autorytety.

Na co dzień przyjmując pacjentów z bólem krzyża zauważyłem, że na skutek własnej inwencji lub wcześniejszych rekomendacji niektórzy z nich używają takiego zaopatrzenia, z dobrym skutkiem. Pojawiły się wątpliwości. Czyżby jednak dr. R się mylił? Może jednak te pasy mi się do czegoś przydadzą? Co na to świat nauki?

Jak się często okazuje gdy zaczniemy szukać piśmiennictwa na jakiś bardzo konkretny temat nie będzie go wcale tak dużo, tak jest i tym razem.
Zacznijmy od nie najnowszego, ale pochodzącego z prestiżowego czasopisma Spine artykułu Calmelsa i wsp.[1] Zbadali oni skuteczność pasa w zakresie poziomu bólu, ilości przyjmowanych leków oraz funkcji. Badanie ma dużą wartość ze względu na dość długi czas trwania (90 dni) oraz dość dużą liczbę uczestników(210).

Autorzy wykazali, że noszenie pasa przyczynia się do poprawy wszystkich badanych parametrów w porównaniu z grupą kontrolną. To dokładnie tak jak u moich pacjentów.

Nieco trudniej sprawdzić wpływ na funkcję mięśni i jego znaczenie dla poziomu dolegliwości. Pomimo badań, właściwie ciągle nie wiemy czy i jak pas zmienia funkcjonowanie stabilizatorów kręgosłupa.

Ludvig [2] badał zachowanie mięśni w ortezie. Stwierdził zmniejszenie ich aktywacji przy jednoczesnym wzroście sztywności tułowia i braku wpływu na siły kompresyjne. Tłumaczy to tak dobry efekt przeciwbólowy. Zyskujemy stabilność przy jednoczesnym braku zwiększonego obciążenia anatomicznych generatorów bólu.

Inni badacze uzyskali podobne choć w szczegółach różne wyniki. Generalnie stabilność tułowia poprawia się, a orteza zmienia sposób pracy mięśni.

Cholewicki [3] stwierdził nawet brak negatywnej adaptacji nerwowo-mięśniowej do ortezy. Nastraja to optymistycznie, jednak obserwował on swoich badanych tylko przez 3 tygodnie, a pasa możemy potrzebować dłużej.

Przeglądy prac klinicznych nie dają silnej rekomendacji do stosowania innej niż mięśniowa stabilizacji kręgosłupa. Jednakże dopuszczają ich stosowanie[4,5].

Dzisiaj w swojej praktyce często używam pasów stabilizujących. Zalecam je pacjentom okresowo, w czasie zaostrzenia dolegliwości, jednocześnie z wprowadzeniem ćwiczeń stabilizujących.

W mojej ocenie ortezy są też niezastąpione u starszych pacjentów z dużymi zmianami strukturalnymi. W tej grupie potencjał do uzyskania czynnej stabilizacji jest dużo mniejszy. Inną nie mniej ważną kwestią jest to, że ćwiczenia stabilizujące, a także konieczność wprowadzenia aktywności do życia codziennego są dla tych pacjentów nowe i rzadko akceptowane.

Dzięki ortezie uzyskuję szybką poprawę jakości codziennego funkcjonowania. Oczywiście nie tylko dzięki niej, ale to już temat na dalsze rozważania (

Adam Bronikowski

Piśmiennictwo:

1.Effectiveness of a Lumbar Belt in Subacute Low Back Pain: An Open, Multicentric, and Randomized Clinical Study; Calmels et al.; Spine, Issue: Volume 34(3), 1 February 2009, pp 215-220

2.The effect of extensible and non-extensible lumbar belts on trunk muscle activity and lumbar stiffness in subjects with and without low-back pain; Ludvig et al.; Clinical Biomechanics, Volume 67, July 2019, Pages 45-51

3.The effects of a three-week use of lumbosacral orthoses on trunk muscle activity and on the muscular response to trunk perturbations; Cholewicki et al.; BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 154.

4.Effectiveness of Lumbar Support in Management of Low Back Pain: A Systematic Review; Duangruedee Dissanguan et al.; Online Journal of Health & Allied Sciences. 2019;17(4)

5.Lumbar support and nonspecific low back pain: Evidence for daily practice; Charlotte Lanhers et al.; Annals of Physical and Rehabilitation Medicine; Volume 59, Supplement, September 2016, Page e29