08/02/2023
Трансназальная клиновидно—небная блокада - Двусторонняя трансназальная блокада клиновидно-небного ганглия (SPGB) с использованием местного интраназального анестетика становится перспективным методом лечения PDPH. SPGB блокирует симпатические, парасимпатические и соматические сенсорные нервы и может лечить PDPH с помощью множества механизмов [150,151]. Местная SPGB легко выполняется, неинвазивна, имеет низкий риск и использовалась для лечения PDPH в условиях послеоперационного наркоза и отделения неотложной помощи [150,152-155].
При трансназальном SPGB пациента укладывают на спину или полусидя, и аппликатор с ватным наконечником, пропитанный местным анестетиком (обычно 2-5% лидокаина), вводят через каждую ноздрю до тех пор, пока он не соприкоснется с задней частью глотки. Аппликаторы оставляют на месте не менее чем на 10 минут перед удалением. Большинство пациентов получают почти немедленное облегчение головной боли. По нашему опыту, обезболивание при SPGB с помощью 4% лидокаина обычно длится всего четыре-шесть часов, что ограничивает его широкое применение в качестве первой линии лечения PDPH. Однако в некоторых сообщенных случаях трансназальный SPGB снимал головную боль на срок до 18 часов и более и может принести пользу отдельным пациентам, которым EBP относительно противопоказан [154].
Среди небольшого числа зарегистрированных случаев большинство пациентов сообщили, по крайней мере, о временном облегчении головной боли, и многие избежали необходимости в EBP. В ретроспективном одноцентровом обзоре лечения PDPH у 81 пациентки в послеродовом периоде, примерно половина из которых получала EBP и половина SPGB, головная боль проходила быстрее после SPGB [156]. Двадцать три процента пациентов в группе EBP вернулись в отделение неотложной помощи для дальнейшего лечения головной боли, в то время как ни один пациент в группе SPGB не вернулся. В течение одной недели у всех пациентов не было головной боли. Проспективное обсервационное исследование 20 пациентов с PDPH, сравнивающее SPG с традиционными пероральными или родительскими анальгетиками, показало, что SPG можно использовать в качестве начального лечения PDPH, учитывая его быстрое начало эффекта в течение 30 минут [157]. Однако впоследствии показатели боли увеличились и были аналогичны таковым в группе, получавшей традиционные анальгетики через восемь часов. Аналогичным образом, по клиническому опыту одного из авторов этой темы, облегчение боли после SPGB часто бывает временным. Следует отметить, что рандомизированное исследование, в котором изучался эффект трансназальной СПГ с местным анестетиком по сравнению с физиологическим раствором, не выявило существенной разницы в интенсивности боли между двумя группами через 30 минут [158]. Показатели боли были снижены, и EBP удалось избежать у половины пациентов в обеих группах, что позволяет предположить, что эффект или механизм SPG могут не относиться в первую очередь к местным анестетикам.
Transnasal sphenopalatine block — Bilateral transnasal sphenopalatine ganglion block (SPGB), using topical intranasal local anesthetic, is emerging as a promising therapy for the PDPH. SPGB blocks sympathetic, parasympathetic, and somatic sensory nerves, and may treat PDPH via multiple mechanisms [150,151]. The topical SPGB is easily performed, noninvasive, low risk, and has been used to treat PDPH in post-anesthesia and emergency department settings [150,152-155].
For the transnasal SPGB, the patient is positioned supine or semi-sitting, and a cotton tip applicator saturated with local anesthetic (typically 2 to 5% lidocaine) is inserted through each nostril until it contacts the posterior pharynx. The applicators are left in place for at least 10 minutes before removal. Most patients receive almost immediate relief of headache. In our experience, the pain relief from SPGB with 4% lidocaine typically lasts only four to six hours, limiting its widespread utility as a first-line treatment for PDPH. However, in some reported cases, transnasal SPGB has relieved headache for up to 18 hours or more and may benefit select patients in whom EBP is relatively contraindicated [154].
Among the small numbers of cases reported, the majority of patients reported at least temporary relief of headache, and many avoided the need for EBP. In a retrospective single center review of treatment of PDPH in 81 postpartum patients, approximately one-half of whom received EBP and one-half SPGB, headache was relieved more quickly after SPGB [156]. Twenty three percent of the patients in the EBP group returned to the emergency department for further treatment of the headache, whereas no patient in the SPGB group returned. All patients were headache-free at one week. A prospective observational study of 20 patients with PDPH comparing SPG with traditional oral or parental analgesics suggested that SPG could be used as an initial treatment for PDPH given its rapid onset of effect within 30 minutes [157]. However, pain scores subsequently increased and were similar to those in the group receiving traditional analgesics after eight hours. Similarly, in the clinical experience of one of the authors of this topic, the pain relief after SPGB is often temporary. Of note, a randomized trial investigating the effect of transnasal SPG with local anesthetic versus saline found no significant difference in pain intensity between the two groups after 30 minutes [158]. Pain scores were reduced and EBP was avoided in half the patients in both groups, suggesting that the effect or mechanism of the SPG may not relate primarily to local anesthetics.
