เรื่องเล่า ชาว Pump

25/08/2026

ใน case ที่มี indication ในการทำ Hemoadsorbsion during Cardiopulmonary bypass ... เราก็เลือกใช้ให้เหมาะสมกับ...
- Patient demography
- Pathology
- CPB time
คนไข้ก็จะได้ประโยชน์อย่างเต็มที่ครับ

Case 1: Acute myocardial infarction with Rupture septal ventricular septal defect ( multiple hole) with Intra aortic balloon pump supported
เลือกใช้เป็น HA380

Case 2: Infective endocarditis involved mitral and aortic valve, severe congestive heart faliure, class 3 obesity.
( รายนี้ Perfusionist ต้องใช้ adjust body weight ในการคำนวณ dose of Custodiol Cardioplegia & CPB flow ด้วยนะครับ)
เลือกใช้เป็น HA330 + Zero balance ultrafiltration with CUF.

Remarked: ถุงมือ คือ ทุกสิ่ง :) 555

15/08/2026

International Primary VA ECMO transport :)
ลุยกันครับ ;)

*** Secure Access & Return ECMO line ให้ดี ***

***บางจังหวะ ไม่เห็น Hemodynamic monitor ก็ไม่เป็นไร >> ดูสีเลือดส่วนของเราให้ดีครับ ***

*** Spare Oxygen tank ใกล้ตัวอย่างน้อยอีก 1 ***

*** ไฟฉาย > ใช้ได้ทุกสถานการณ์ที่จำเป็น ***

*** Checklist ดี ครบถ้วนแน่นอน ***

06/08/2026

EPISODE 82

WEANING VV ECMO

ความจริงเคยเล่าเรื่องนี้ไปบ้างแล้ว เพราะในความเห็นส่วนตัว การดูแลผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่อง ECMO เพื่อช่วยลดการทำงานของปอด (Oxygenation & Washout carbondioxide) มันมีความแตกต่างจากระบบ Cardiopulmonary bypass; CPB. (ที่ Perfusionist อย่างเราน่าจะคุ้นเคยกันดี) กันอยู่มากพอสมควร

จากการติดตามงานศึกษาในปัจจุบัน พบว่า มีการแนะนำให้ใช้เครื่อง ECMO ทั้งใน mode VA & VV ใน early stage มากขึ้น โดยไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยมีสภาวะ cardiogenic shock หรือ hypoxemia & hypercapnia ยาวนานมากเกินไป จนอาจทำให้เกิดภาวะ multiorgan faliure ตามมา และการใช้ mechanical support อย่าง VA, VV เข้ามาช่วยก่อนที่จะสายเกินไป ก็จะได้ outcome ที่ดีกว่าด้วย

อย่างไรก็ดี การใช้ ECMO support ก็เป็นเพียงการใช้ Mechanical circulatory support มาช่วยยืดเวลาให้ทีมบุคลากรทางการแพทย์ ให้การรักษาที่ต้นเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยแย่ลง เท่านั้น หากเป็น VA ก็ต้องรักษาสาเหตุที่ทำให้หัวใจทำงานแย่ลง และถ้าเป็น VV ECMO เราก็ต้องทำการหาสาเหตุที่ทำให้ปอดเกิดพยาธิสภาพจนทำงานเองไม่ได้ และทำการรักษาต้นเหตุที่แท้จริง จนอวัยวะของผู้ป่วยสามารถกลับมาทำงานได้เอง และทำการ wean ECMO ที่เคยช่วย ออกมาให้ได้นั่นเอง เราไม่สามารถจะใช้เครื่อง ECMO เป็นระยะเวลาที่ยาวนานเกินไป..... เพราะ ทุกวันเวลาที่ on ECMO อยู่ ...ยิ่งนานเท่าไร ภาวะแทรกซ้อน (complications) ก็จะยิ่งเพิ่มมากขึ้น และ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย ก็จะลดลงไปเรื่อยๆ เช่นกัน

ในส่วนของ VV ECMO แน่นอนว่า ในกลุ่มนี้ผู้ป่วยมักจะมีการทำงานของหัวใจดีพอสมควร ปัญหาหลักอยู่ที่ตัวปอดที่เกิดพยาธิสภาพจนไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้เอง และถึงแม้จะใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างเต็มที่แล้ว ( high setting ventilator) ก็ยังไม่เพียงพอ จึงต้องใช้ VV ECMO มาช่วย

Concept หลักของ VV ECMO คือ.... ใช้ VV ECMO ช่วยเรื่อง gas exchange + rest lung ( rest lung setting ventilator) เพื่อให้ปอดได้พัก และทีมแพทย์รีบหาสาเหตุและให้การรักษาที่ถูกต้อง > ประคับประคองจนปอดเริ่มกลับมาทำงานได้เองบ้าง > ทำการ wean VV ECMO อย่างปลอดภัย

คราวนี้ จะ wean VV ECMO อย่างไรให้ปลอดภัย มี protocol สากลที่แนะนำกันหลายสูตร ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่แตกต่างกันบ้างพอสมควร บางรายอาจ wean VV ECMO ได้เร็ว ก็อาจข้ามขั้นตอนบางอย่างไปได้ บางรายอาจ wean ได้ช้ามาก เพราะปอดอาจเสียการทำงานไปเยอะ ก็ต้อง wean VV ECMO แบบช้าๆ เป็นต้น

Step weaning VV ECMO
1. Improved chest x ray
2. Declining lactate level
3. Improve gas exchanges ( oxygenation & carbondioxide washout)
4. Improved daily 100% Oxygen challenge test (OCT)
5. Deoxy challenge test & sweep gas tritration
6. Decannulation

ทั้งนี้ Mechanical ventilator ของผู้ป่วยต้องมี setting ที่อยู่ในระดับที่ไม่สูงมาก และยังมี space เพียงพอที่จะช่วย support เพิ่มในกรณีที่จำเป็น

จากประสบการณ์ มีสิ่งที่จะอยากจะเน้นย้ำในเรื่องของการดูแลผู้ป่วย ECMO และส่งผลอย่างมากที่จะทำให้เราสามารถ wean ECMO ได้อย่างปลอดภัย ก็คือ ...
- trend of lactate level
- improve & correct laboratory results
- keep negative intake/output (I/O)

ในรูปจะเป็นผล arterial blood gas เปรียบเทียบ ก่อน และหลังทำ 100% OCT ของผู้ป่วย VV ECMO

คงพอจะเข้าใจ concept ในการดูแล และ weaning protocol VV ECMO พอสมควรนะครับ หากใครมีข้อสงสัย หรือ อยากได้ข้อมูลเพิ่มเติม สามารถ inbox มาได้เลยนะครับ

คราวหน้าจะเอาเรื่องอะไรมาเล่าอีก
คอยติดตามกันครับ
การ wean ECMO ได้สำเร็จ ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตได้ มันมีความสุข หายเหนื่อย ไปเลยจริงๆครับ :)

https://ecmo.icu/vv-ecmo-weaning-from-vv-ecmo/

https://www.droracle.ai/articles/1355995/how-should-an-oxygen-challenge-be-performed-in-a

18/07/2026

EPISODE 81

UPDATED CPB GUIDELINES:
WHAT HAS CHANGED AND WHY IT MATTERS

มาเก็บตกงานประชุม ACTT #10 ที่เพิ่งผ่านมากันครับ ก่อนอื่นต้องขอขอบคุณสมาคมนักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก ที่ให้เกียรติมาร่วมพูดคุยในเรื่องของ Guideline CPB ล่าสุดปี 2024 ว่ามีอะไร updated กว่า Guideline 2019 (ฉบับก่อนหน้า) นี้อย่างไรบ้าง

สำหรับคนที่ติดภาระกิจไม่สามารถมาร่วมประชุมได้ สามารถ scan QR code นี้ ซึ่งเป็น slide ที่ผมนำเสนอในที่ประชุมนั่นเอง และยังได้แนบ link CPB Guideline 2024 มาให้ด้วยแล้วครับ

ความจริงถึงแม้จะมีการผ่าตัดหัวใจร่วมกับการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมมานานตั้งแต่ปี 1950+ แต่ Guideline Cardiopulmonary bypass เพิ่งเริ่มมีเป็นทางการครั้งแรก โดย American Society of Extracorporeal Technology: AMSECT) ในปี 2013 เองครับ และต่อมา ก็มี Guideline Cardiopulmonary bypass 2019 โดยเป็นความร่วมมือของ 3 สถาบันระดับโลก ได้แก่ The European Association For Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), The European Association of Cardiothoracic Anesthesiology and Intensive Care ( EACTAIC) และ The European Board of Cardiovascular Perfusion ( EBCP) ซึ่งนับเป็น Guideline ที่มีความครบถ้วนสมบูรณ์เป็นครั้งแรกในโลกเลยทีเดียว เพราะมีทั้งในส่วนของศัลยแพทย์, วิสัญญีแพทย์, Critical Care และ Perfusionist รวมอยู่ใน Guideline ดังกล่าวเลย

ซึ่งโดยปกติทั่วไป ตัว Guideline ต่างๆ ก็มักจะมีการ update กันทุก 5 ปี เพื่อความทันสมัยและก้าวทันตามเทคโนโลยีใหม่ๆที่เปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา ดังนั้น Guideline CPB ล่าสุดปี 2024 จึงเกิดขึ้น ซึ่งนอกจากจะทันสมัยแล้ว ยังปรับให้สอดคล้องกับงานศึกษาใหม่ๆที่เกี่ยวข้องและตีพิมพ์ออกมาสนับสนุนอีกด้วย

จากการให้อ่านทำความเข้าใจ ก็สามารถสรุปประเด็นหลักๆทึ่มีการ update กัน ได้แก่...
- เรื่อง สาร plasticizers ใน CPB circuit
- ลงรายละเอียด และให้ความสำคัญกับ Organ protection ในระหว่างทำ Cardiopulmonary bypass
- การใช้ Hemoadsorbsion devices ใน case ที่เหมาะสม
- การเตรียมพร้อมของ Perfusionist ในสถานการณ์ฉุกเฉินต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นระหว่าง CPB รวมถึงการทำ CPB ในสถานการณ์พิเศษต่างๆ เช่น ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์, morbid obesity หรือ CPB ใน Aortic surgery เป็นต้น

ในเรื่องสาร plasticizer ต้องยอมรับว่า ทำให้ผมถึงกับต้องหาข้อมูล ทั้งใน web ต่างๆ รวมทั้งซักถามข้อมูลไปยังบริษัทต่างๆที่ผลิต tubing pack ให้พวกเราในประเทศ ก็พบว่ายังมีการใช้ตัว DEHP เป็นส่วนประกอบอยู่ แต่ก็มีแนวทางที่จะเปลี่ยนไปใช้สาร TOTM แทนตามที่ guideline แนะนำแล้ว แต่เท่าที่หาข้อมูลได้ พบว่า ในหลายๆประเทศ เขาเลิกใช้สาร DEHP ใน CPB circuit ไปนานแล้ว เพราะเมื่อ tubing สัมผัสกับเลือดในระหว่าง CPB สาร DEHP จะหลุดออกมาเรื่อยๆและเป็นส่วนหนึ่งที่กระตุ้นให้เกิด inflamatory response โดยเฉพาะในรายที่ prolong CPB time หรือในผู้ป่วยเด็กซึ่งมีน้ำหนักตัวน้อย โดยมีการศึกษายืนยันว่า สามารถส่งผลถึงระบบสืบพันธ์ และระดับสติปัญญาของเด็กในระยะยาวได้เลย

ในส่วนของ Oxygenator ก็แนะนำให้ใช้เป็น Integrated Oxygenator ทั้งหมด เพราะสามารถลด hemodilution ในระบบ CPB ได้อย่างมีนัยสำคัญ

ในส่วน monitoring ต่างๆนอกจากในระบบของ CPB เราแล้ว ยังเน้น advance monitoring ในส่วนของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจด้วย ไม่ว่าจะเป็น Bi spectral Index (BIS) ซึ่ง represent depth of anesthesia : NIRS (brain oxymetry) พร้อมทั้งแนะแนวทางในการแก้ไขปัญหาหากพบว่าค่าต่างๆมีความผิดปกติไปจากที่ควรจะเป็น อีกด้วย

สิ่งที่ถูกใจผมมากๆใน Guideline นี้ก็คือ การทำ CPB แบบเฉพาะราย ( individual) และ Perfusionist จะต้องค้นหา lower limit of autoregulation (LLM) ของคนไข้แต่ละรายให้เจอ ไม่ทำ CPB เป็น routine เหมือนกันกับผู้ป่วยทุกรายเหมือนแต่ก่อน ซึ่งจากประสบการณ์ส่วนตัวก็พบว่า ผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน การทำ CPB ในผู้ป่วยแต่ละรายจึงมีความแตกต่างกันด้วย ตั้งแต่ขั้นตอนการเลือกใช้อุปกรณ์ CPB ต่างๆให้เหมาะสม, priming solution ทั้งชนิด และปริมาณ, Cardioplegia และขั้นตอนในระหว่าง on CPB ก็จะต้องปฎิบัติให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายด้วย ผลลัพธ์ถึงจะออกมาดี

ต้องยอมรับว่า Guideline CPB 2024 นี้ ให้ความสำคัญและระบุรายละเอียดลงลึกกว่า Guideline 2019 ค่อนข้างมาก ไม่ว่าจะเป็นเรื่อง Oxygen delivery ที่มีการคำนึงถึงเรื่อง Ratio ของ DO2i กับ Carbondioxide production (VCO2) ด้วยเสมอ

ใครที่ทำงานเป็นนักปฏิบัติการเครื่องหัวใจและปอดเทียม: Perfusionist น่าจะได้อ่าน Guideine CPB 2024 นี้กันทุกคนนะครับ มีประโยชน์มากจริงๆและครอบคลุมทั้งในส่วนของวิสัญญีและ Critical care อีกต่างหาก

คราวหน้าจะเก็บเรื่องอะไรมาเล่าให้ฟัง
คอยตามกันครับ

2024 EACTS/EACTAIC/EBCP Guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery - British Journal of Anaesthesia https://share.google/3fQMlSqxkIQ3rjj5X

02/07/2026

Probe แบบนี้ืก็ดีนะครับ
จะเพิ่ม/ลด depth & gain ก็ทำได้เลยในมือเดียว :)
เมื่อไร หัวตรวจ Sector. จะมีแบบนี้บ้าง?
หรือ มีแล้ว เรายังไม่ได้ลอง ;)

26/06/2026

วันอาทิตย์นี้ อย่าลืม online มาฟังเคล็ดลับดีๆในการ weaning VA ECMO กันนะครับ ;)

19/06/2026

EPISODE 80 (continue)

David V procedure + Extended Hemi arch
( Aortic valve sparing root replacement)

19/06/2026

EPISODE 80

DAVID V PROCEDURE + EXTENDED HEMI ARCH REPLACEMENT.

วันนี้ขอเก็บ interesting case มาเล่าให้พวกเราฟังกันครับ มาดูว่า Perfusionist มีบทบาทอย่างไรบ้างใน case กรณีนี้

ผู้ป่วยชาย มีประวัติ hypertension, chronic renal faliure with dialysis required twice a week ( creatinine 10+) มาด้วยเรื่อง dyspnea on exertion ;
- Echocardiogram พบ moderately severe aortic regurgitation with preserved left ventricular contraction, marked enlarge ascending aorta with internal flap in ascending aorta.
- CT whole aorta: Chronic dissection stanford type A involve innominate artery and extended to descending thoracic aorta and aortic bifurcation.

Plan: David V procedure + Extended hemiarch root replacement with valve sparing
Conduit: Ante flo graft + Valsava graft

ในส่วนของ Perfusionist เรามีเรื่องที่ต้อง concern อะไรบ้างครับ?

1. การเลือกชนิดของ Cardioplegia solution ที่เหมาะสม
กรณีนี้ พวกเราจะเลือกใช้ CPG แบบไหนดีเอ่ย?
- Standard blood cardioplegia: ซึ่งต้อง repeat dose บ่อยแน่นอน เพราะเป็น operative procedure ที่ต้องใช้เวลาพอสมควร ซึ่งอาจเกิดภาวะ hyperkalemia ส่งผลให้หัวใจไม่สามารถกลับมาเต้นได้ตามปกติได้
- Modified Del nido: repeat น้อยครั้งกว่า ...แต่ก็อาจต้อง redose มากกว่า 2 ครั้ง ซึ่งการ redosing Del nido CPG ใน prolong aortic cross time ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ และอาจส่งผลให้เกิดภาวะ hyperkalemia อยู่ดี ซึ่งไม่เป็นผลดีแน่ๆกับกลุ่มผู้ป่วย end stage renal insufficiency
- Custodiol HTK: น่าจะเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้? ... ภาวะ hyponatremia
น่าจะแก้ได้ง่ายกว่า hyperkalemia แน่ๆ + volume ใน Oxygenator reservoir เยอะ เราก็ทำ ultrafiltration ได้ไม่ยาก

2. Target temperature of circulatory arrest
อันนี้ทีมต้องคุยกัน จะเอาลงไปที่ 20 หรือ 25 C Petfusionist เราก็ต้อง monitor flow, pressure ระหว่างทำ antegrade cerebral perfusion ให้เหมาะสม + BIS & brain oxygenation (NIRS) ก็ต้อง observed ให้ดี

3. Route of cardioplegia delivery
มี paper support เรื่อง multi route CPG delivery in prolong aortic cross clamp time พอสมควร และสนับสนุนว่า มีประโยชน์ด้าน myocardial protection in prolong aortic cross clamp time ครับ ... สิ่งที่จะเน้นย้ำคือ....
- Protocol การให้ CPG แต่ละชนิด ต้องแม่น!
- Flow & pressure ระหว่างการให้ CPG ต้องเพียงพอ เหมาะสม!
- CPG temperature ต้องเป็นไปตาม recommendation! (ควรมี monitor CPG temperature ดูด้วยเพื่อความถูกต้องแม่นยำ)

** ข้อนี้ขอเน้นย้ำมากๆ... เรื่อง Myocardial Protection เป็นเรื่องที่สำคัญมากใน Open heart surgery ...ซึ่งแน่นอนครับ aortic cross clamp time น้อยๆ ย่อมดีที่สุด แต่... Myocardial protection ที่ดี ต่อให้ เวลาจะยาวนานขึ้น หัวใจก็จะกลับมาได้ไม่ยากนักครับ

ส่วนใน Procedure ที่ต้อง relocated coronary arteries ostia .. การมี direct coronary catheter แบบ soft silicone ก็ช่วยประหยัดเวลา surgeon ไปได้เยอะครับผม (ดูรูปประกอบ)

สรุปผู้ป่วยรายนี้ ทำ aortic valve sparing ได้ด้วย Sutures suspension และ proximal anastomosis ใช้เป็น... Valsava graft ..โดยการเลือกขนาดที่เหมาะสม เราก็ช่วย Surgeon คำนวณตามสูตร feindel david formula ครับ...หลังจากนั้นในส่วนของ distal anastomosis ใช้เป็น Ante Flo graft ...แล้วก็นำ valsava / ante flo graft มาเย็บต่อกัน + relocated both coronary arteries ostia และ relocated innominate artery เป็นขั้นตอนล่าสุด

ผู้ป่วยสามารถ wean off CPB. ได้ไม่ยาก ทำ modified ultrafiltration during CPB ได้ 2700 ml, มีภาวะ hyponatremia บ้าง ซึ่งแก้ด้วย sodium bicarbonate ได้เรียบร้อย

อีกเรื่องที่เราจะช่วยทีมได้ และเป็นบทบาทเสริมของเรา ก็คือ การช่วย operate เครื่อง Cell saver; Echocardiogram ในระหว่างการทำ periop transesophageal echocardiogram (TEE) หรือ แม้กระทั้งการ operate portable C arm & Injector ที่ต้องใช้ในกรณี procedure แบบนี้

Post op คนไข้ตื่นดี ..ไม่มี operative complication และกลับไปทำ hemodialysis ตามรอบได้ปกติ

พอจะเห็นบทบาทของ Perfusionist เราใน complicated case บ้างนะครับ...หวังว่า จะพอมีประโยชน์กับพวกเราบ้าง...ทุกอย่างขอให้เน้น patient safty เป็นหลัก

รู้เขารู้เรา..รบ 100 ครั้ง ชนะ 100 ครั้งครับ
** Preop evaluation by Perfusionist ** เป็นสิ่งที่สำคัญ ..เตรียมตัวดี มีชัยไปกว่าครึ่ง ครับ

คราวหน้าจะเก็บเรื่องที่น่าสนใจมาฝากกันอีกครับ ..คอยติดตามกันครับ ;)

https://www.optechtcs.com/article/S1522-2942(09)00097-X/fulltext

https://www.medigraphic.com/pdfs/circard/mcc-2025/mcc254j.pdf

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10248919/

Approximately 30% of patients who undergo aortic root replacement have a morphologically normal aortic valve. An additional subset of patients have regurgitant bicuspid aortic valve disease where, although there is turbulent flow across the bicuspid valve, the lesion itself is not flow-limiting and....

14/05/2026

เขาว่า....องศาไฟที่ส่อง.... บ่งบอกถึง Gen ของ Perfusionist จร้า :) 555 ;)