04/06/2026
🔬 ทำความรู้จัก Metformin-Associated Lactic Acidosis (MALA)
อาการข้างเคียงรุนแรงที่เกิดจากยาเบาหวาน Metformin
ในฐานะเภสัชกร เราทราบกันดีว่ายา "Metformin" เป็นยาที่ใช้ในการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่พบได้บ่อย และมีความปลอดภัยค่อนข้างสูง แต่ยา Metformin ยังมีอาการข้างเคียงที่รุนแรง แม้จะพบไม่บ่อย แต่มีอัตราการเสียชีวิตสูงหากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที .... อาการข้างเคียงที่พูดถึงนั่นก็คือ ภาวะ "Metformin-Associated Lactic Acidosis (MALA)" ค่ะ
งานวิจัยเรื่อง “Metformin-Associated Lactic Acidosis: Bridging Pharmacokinetic Determinants, Metabolic Pathways, and Clinical Outcomes" ได้รวบรวมองค์ความรู้ที่น่าสนใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยง และแนวทางดูแลผู้ป่วย ซึ่งเภฯคิดว่าสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในงานบริบาลทางเภสัชกรรมได้เป็นอย่างดี
......................
📌 อันดับแรก เรามาทำความรู้จัก 4 ฟีโนไทป์ของภาวะกรดแลกติกในผู้ใช้ Metformin กันก่อนค่ะ
ปัจจุบันไม่ได้มองว่ากรดแลกติกในผู้ใช้ Metformin ทุกคนเกิดจากพิษของยาโดยตรง แต่แบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
1.MILA (Metformin-Induced Lactic Acidosis)** : เกิดจากพิษของยาโดยตรง มักพบในผู้ที่รับประทานยาเกินขนาด
2.MALA (Metformin-Associated Lactic Acidosis)** : Metformin เป็นปัจจัยร่วมกับภาวะทางคลินิกอื่น เช่น ไตวาย การติดเชื้อ หรือภาวะช็อก
3.MULA (Metformin-Unrelated Lactic Acidosis)** : ภาวะกรดแลกติกที่เกิดจากสาเหตุอื่น ไม่เกี่ยวข้องกับยา
4.LAMT (Lactic Acidosis in Metformin Therapy)** : ผู้ป่วยได้รับ Metformin และมีภาวะกรดแลกติก แต่ยังไม่ทราบระดับยาในเลือดที่ชัดเจน
......................
📌 กลไกการเกิด MALA: ผลิตมากขึ้นและกำจัดได้น้อยลง
เมื่อ Metformin สะสมในร่างกายจากการทำงานของไตที่ลดลง จะส่งผลต่อการเผาผลาญพลังงานผ่าน 2 กลไกสำคัญ
🔹 เพิ่มการสร้าง Lactate
Metformin ในระดับสูงยับยั้งการทำงานของ Mitochondrial Complex I ทำให้การสร้าง ATP ลดลง เซลล์จึงหันไปใช้กระบวนการสร้างพลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจน (Anaerobic glycolysis) ส่งผลให้เกิดการสร้าง Lactate มากขึ้น นอกจากนี้ยังรบกวนสมดุลของ NADH/NAD⁺ ทำให้ Pyruvate ถูกเปลี่ยนเป็น Lactate เพิ่มขึ้นอีกด้วย
🔹 ลดการกำจัด Lactate
Metformin ยับยั้งกระบวนการสร้างกลูโคสใหม่ที่ตับ (Gluconeogenesis) ผ่านการยับยั้ง mGPD และ FBPase ส่งผลให้ตับไม่สามารถนำ Lactate กลับมาใช้ใน Cori Cycle ได้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงเกิดการคั่งของ Lactate ในร่างกาย
......................
📌 ปัจจัยเสี่ยงที่เภสัชกรควรเฝ้าระวัง
🩺 ไตวายเฉียบพลัน (AKI)
Metformin ถูกขับออกทางไตในรูปเดิมเกือบทั้งหมด ดังนั้นภาวะขาดน้ำ อาเจียน ท้องเสีย หรือภาวะที่ทำให้ไตทำงานลดลง สามารถทำให้ระดับยาสะสมได้อย่างรวดเร็ว
🩺 Drug Interactions และ Pharmacogenetics
Metformin อาศัยตัวขนส่ง OCT1, OCT2 และ MATE1/MATE2-K ในการเคลื่อนย้ายและกำจัดยา ยาที่อาจเพิ่มระดับ Metformin ได้แก่
• Cimetidine
• Trimethoprim
• Dolutegravir
รวมถึงผู้ป่วยที่มีความแปรผันทางพันธุกรรมของตัวขนส่งเหล่านี้ อาจมีความเสี่ยงต่อการสะสมของยามากกว่าปกติ
🩺 Triple Whammy
การใช้ NSAIDs ร่วมกับ ACEIs/ARBs และ Diuretics เป็นปัจจัยสำคัญที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ AKI และอาจเป็นจุดเริ่มต้นของ MALA ได้
......................
📌 บทบาทของเภสัชกรในการป้องกัน MALA
✅ ติดตามค่า eGFR อย่างสม่ำเสมอ และพิจารณาปรับขนาดยาตามการทำงานของไต
✅ หลีกเลี่ยงการใช้ Metformin หาก eGFR ต่ำกว่า 30 mL/min/1.73 m²
✅ ให้ความรู้เรื่อง “Sick-Day Rules” โดยแนะนำให้หยุด Metformin ชั่วคราวเมื่อมีภาวะที่เสี่ยงต่อการขาดน้ำ เช่น อาเจียน ท้องเสียรุนแรง หรือการติดเชื้อรุนแรง เพื่อลดโอกาสเกิด AKI และการสะสมของยา
✅ ในผู้ป่วย MALA รุนแรง เช่น pH ≤ 7.0, Lactate > 20 mmol/L หรือมีภาวะช็อก ควรประสานทีมรักษาเพื่อพิจารณาการบำบัดทดแทนไต โดยเฉพาะ CRRT ซึ่งช่วยกำจัดยาและควบคุมภาวะกรดได้อย่างต่อเนื่อง
💡 แม้ MALA จะเป็นภาวะที่พบไม่บ่อย แต่การเข้าใจกลไกการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยง และหลักการทางเภสัชจลนศาสตร์ จะช่วยให้เภสัชกรสามารถประเมินความเสี่ยง ป้องกันการสะสมของยา และดูแลผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัยมากยิ่งขึ้นค่ะ
ด้วยรัก
#เพจเภสัชแม่ลูกอ่อน
ref. Anwar KR, Khan MM, Badruddeen, Nisha A, Siddiqui EM, Ahmad U. Metformin-Associated Lactic Acidosis: Bridging Pharmacokinetic Determinants, Metabolic Pathways, and Clinical Outcomes. Eur J Pharmacol. 2026. doi: 10.1016/j.ejphar.2026.179017.
