11/06/2026
📌❤️การรักษา โรคเบาหวาน
🏥 INTERN ต้องรอด series: DM
ต้นปีการทำงาน วันนี้ขอมาพูดถึง topic ง่าย ๆ ที่อินเทิร์นและ GP ทุกคนจะต้องเจอ นั่นก็คือการดูแลคนไข้เบาหวาน โดยในวันนี้ทางเราจะเน้นการตรวจที่ OPD เบื้องต้นแบบครบจบในที่เดียว
⭐️ Screening - by fasting blood glucose
- age ≥ 35 y
- BMI ≥ 25 + family history of DM
- HT
- TG ≥ 250 หรือ HDL < 35
- Hx of GDM/ macrosomia delivery (>4 kg)
- Hx of impaired glucose tolerance/ IFG
- cardiovascular diseases
- PCOS
- Signs of insulin resistance: morbid obesity, acanthosis nigricans
- HIV/ AIDS
- ถ้าไม่มีข้อด้านบน ลองคำนวณ Thai diabetes risk score
———————————————
⭐️ Diagnosis - มีตรวจหลัก ๆ 3 ข้อ จำว่าอยู่ใน range = prediabetes, เกิน range = DM
1️⃣ Fasting blood glucose 100-125 mg/dL
2️⃣ 2 hr oral glucose tolerance test 140-199 mg/dL
3️⃣ HbA1C 5.7-6.4%
👉🏻 ถ้าจะ dx ในคนไม่มีอาการ ตรวจ 2 จาก 3 หรือ 1 test แต่คนละวัน
👉🏻 ถ้ามีอาการอยู่แล้ว เอาแค่ 1 ข้อได้เลย
📍 Target of treatment: ต้องดูว่าผู้ป่วยเป็นกลุ่มไหน
• very well controlled: A1C < 6.5% / FBS 70-110
• คนทั่วไป: A1C < 7% / FBS 80-130
• ผู้สูงอายุสุขภาพดี A1C 7-7.5 / FBS 80-130
• ผู้สูงอายุที่มีความซับซ้อนกลาง เช่น hx of severe hypoglycemia: 220 mg/dL → start 2 ตัว - MFM + SU/TZD
👉🏻 HbA1C >10% หรือ FBS > 300 mg/dL + มีอาการ hyperglycemia, ได้การรักษาแล้วแต่ไม่ดีขึ้น, มีโรคร่วม → ยา + insulin
👉🏻 สำหรับการให้ insulin อาจจะให้ basal insulin ร่วมกับยากิน (แต่อาจจะมีปรับลดโดสบ้างตัว)! ซึ่งจุดนี้คนชอบพลาดบ่อย ไปหยุดยากิน ไม่ได้นะ โดย basal insulin ที่จะให้ ส่วนใหญ่ก็จะให้เป็น NPH เดี๋ยวไว้มาทำโพสต์เรื่องการคำนวณอีกที
ถ้ามีโรคร่วม+ไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย (ในกลุ่มนี้ GP อาจจะไม่ค่อยได้สั่งในเซตติ้งรพ.รัฐเพราะยาไม่อยู่ในสิทธิ์คนไข้) แต่รู้ไว้สักหน่อย
❤️🩹 ASCVD → GLP-1 / SGLT2i
🫀 HF → SGLT2i
💧 CKD → SGLT2i
มาดูแบบละเอียดแต่ละอันกันบ้าง ไว้ใช้แนะนำ + f/u คนไข้
1️⃣ lifestyle modification
- diet control - ลด calorie intake, คุม ratio 2:1:1
- weight reduction
- exercise moderate intensity 150 min/week
- smoking cessation
- adequate sleeping
2️⃣ medication ขอเน้นตัวเด่น ๆ ที่ได้เจอ
👉🏻 MFM
• เป็น 1st line
• dose 500-2000 mg/d
• ต้องระวังในคนไข้ CKD เพราะยาขับทางไต อาจจะเกิด MALA ได้
- ถ้า eGFR < 30 ไม่ให้
- ถ้า eGFR 30-44 ให้ไม่เกิน 1000
- ถ้า eGFR 45-59 ต้องระวังในการใช้ + ติดตามค่าไต
- ง่าย ๆ คือถ้า Cr≥ 1.5 male, ≥ 1.4 female อย่าให้ (ตาม FDA)
• SE: ท้องอืด ท้องเสีย, B12 deficiency
👉🏻 Sulfonylurea (Glipizide, glimepiride, glyburide)
• dose (glipizide) 2.5-20 mg daily ถ้า eGFR < 30 ให้ระวัง ต้องให้ dose ต่ำ เริ่มช้าๆ เช่น เริ่มที่ 2.5 mg OD
• SE: hypoglycemia, weight gain
👉🏻 TZD (plioglitazone)
• dose: start 15 mg/d titrate to 30 mg ไม่ควรให้ถึง 45 mg/d อาจจะบวมได้
• ให้ได้ทุก eGFR
• C/I in heart failures
• SE: edema → HF, bone loss
👉🏻 GLP-1 analog
• DM Thai guideline แนะนำว่าห้ามให้ใน eGFR < 15 (จริง ๆ หลายตัวให้ได้ เช่น semaglutide ไม่ต้องปรับ)
• แต่ละตัว duration ในการออกฤทธิ์จะไม่เท่ากัน
• SE: GI side effects
• C/I: pancreatitis, medullary thyroid CA
👉🏻 DPP-4 inhibitors
• linagliptin + gemigliptin ไม่ต้องปรับยาตาม eGFR แต่ตัวอื่นต้องปรับ
• C/I pancreatitis
👉🏻 SGLT2i
• empaglipflozin starting dose 10 mg qd, maintenance 25 qd / dapagliflozin starting dose 5 mg qd, maintenance 10 mg qd
• empaglipflozin ห้ามให้ถ้า eGFR 75 → continue current statin / start moderate intensity หลังดู risk - benefit
2️⃣ second prevention ใน DM + ASCVD
- LDL ≤ 55 + reduction ≥ 50%
📍 MASH
- ควรทำใน: คนไข้ T2DM, prediabetes, obesity with ≥ 1 CV factors
- คัดกรองโดย FIB-4
- < 1.3 → low risk ตรวจซ้ำทุก 1-2 ปี
- ≥ 1.3 → ถือว่า high risk
- ถ้า FIB-4 > 2.67 → consult specialist
- ถ้า FIB ≤ 2.67 → fibroscan ถ้า ≥ 8.0 kPa ไปหา specialist ถ้าน้อยกว่าก็ไปเข้าขาแรก
———————————————
📍อ้างอิง
- DM Thai Guideline 2024
- ADA 2026
