25/04/2023
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ- NHỮNG HẬU QUẢ NGUY HIỂM VỚI CẢ MẸ VÀ CON
1. TÌNH HÌNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ HIỆN NAY
𝟏.𝟏. 𝐊𝐡𝐚́𝐢 𝐧𝐢𝐞̣̂𝐦:
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là thể bệnh đặc biệt của bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kì mức độ nào, khởi phát hoặc đươc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Bệnh đang rất được quan tâm trong nhiều năm gần đây. Hiện nay, chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ thai kì trên toàn thế giới, vì vậy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ cũng thay đổi tùy theo phương pháp chẩn đoán, phương pháp sàng lọc, đặc điểm dân cư, vùng địa lý, và chủng tộc
𝟏.𝟐. 𝐂𝐚́𝐜 𝐲𝐞̂́𝐮 𝐭𝐨̂́ 𝐧𝐠𝐮𝐲 𝐜𝐨̛:
-Béo phì: ở người béo phì có tình trạng kháng Insulin, tăng tiết Insulin qua test dung nạp glucose. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nữ béo phì bị đái tháo đường khi mang thai rất cao so với nhóm không béo phì.
-Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, đặc biệt là có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất. Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị đái tháo đường thì nguy cơ bị đái tháo đường thai nghén chiếm 50 - 60% so với nhóm không có tiền sử ĐTĐ.
-Tiền sử đẻ con ≥ 4 kg: Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho ĐTĐTK đối với người mẹ mang thai lần sau. Khái niệm thai to ≥ 4 kg là tiêu chuẩn của châu âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi khi trẻ sơ sinh ≥ 3.5kg đã được coi là thai to.
-Có tiền sử có bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ rất cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử bất thường về dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK .
-Glucose niệu dương tính: Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên có khoảng 10 - 15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK. Đây có thể do ngưỡng đường của thận ở một số người mang thai thấp. Vì vậy khi người phụ nữ có đường niệu dương tính bắt buộc phải tiến hành test dung nạp glucose để có chẩn đoán xác định.
-Tuổi của thai phụ:
Theo hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ở
tuổi < 25 được coi là ít có nguy cơ đái tháo đường thai nghén, khi người phụ nữ > 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK cao hơn hẳn.
-Chủng tộc: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK có tỷ lệ rất khác nhau tuỳ chủng tộc.
Chủng tộc có nguy cơ thấp như: Người da đen, thổ dân Châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương, Nam á.
Nhóm người có nguy cơ cao là người Mỹ gốc Châu á. Người ở Trung và Nam Mỹ người vùng gốc Ấn độ...
𝟏.𝟑. 𝐓𝐢̀𝐧𝐡 𝐡𝐢̀𝐧𝐡 𝐦𝐚̆́𝐜 đ𝐚́𝐢 𝐭𝐡𝐚́𝐨 đ𝐮̛𝐨̛̀𝐧𝐠 𝐭𝐡𝐚𝐢 𝐤𝐲̀ 𝐭𝐫𝐞̂𝐧 𝐭𝐡𝐞̂́ 𝐠𝐢𝐨̛́𝐢 𝐯𝐚̀ 𝐕𝐢𝐞̣̂𝐭 𝐍𝐚𝐦
Đái tháo đường thai kì đang ngày càng phổ biến hơn trên toàn thế giới với tỷ lệ ước và các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau đước sử dụng. So với người da trắng, nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 7,6 lần ở người Đông Nam Á. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh từ 3,6% - 39% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm dân cư.
Ở Châu Á, tỷ lệ lưu hành của đái tháo đường thai kỳ khoảng 10,1%, mặc dù có sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình cao hơn khoảng 64% so với các nước có thu nhập cao. khoảng 90% các trường hợp tăng đường huyết khi mang thai xảy ra ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế. Sự khác biệt này có thể liên quan đến việc tiếp cận hạn chế đối với chăm sóc sức khỏe bà mẹ và / hoặc tình trạng kinh tế xã hội thấp ở các nền kinh tế có thu nhập thấp và trung bình .
2. HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK
2.1. HẬU QUẢ ĐỐI VỚI THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH
Đ𝑇Đ 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑡ℎ𝑜̛̀𝑖 𝑘𝑖̀ 𝑚𝑎𝑛𝑔 𝑡ℎ𝑎𝑖 𝑐𝑜́ 𝑙𝑖𝑒̂𝑛 𝑞𝑢𝑎𝑛 𝑡𝑜̛́𝑖 𝑠𝑢̛̣ 𝑔𝑖𝑎 𝑡𝑎̆𝑛𝑔 𝑐𝑎́𝑐 𝑛𝑔𝑢𝑦 𝑐𝑜̛ 𝑐ℎ𝑜 𝑡ℎ𝑎𝑖, 𝑡𝑟𝑒̉ 𝑠𝑜̛ 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑣𝑎̀ 𝑏𝑖𝑒̂́𝑛 𝑐ℎ𝑢̛́𝑛𝑔 𝑙𝑎̂𝑢 𝑑𝑎̀𝑖 𝑜̛̉ 𝑐𝑜𝑛
-𝐓𝐡𝐚𝐢 𝐭𝐨: Thai to được định nghĩa là cân nặng lúc sinh lớn hơn 90% bách vị phân theo biểu đồ tăng trưởng trong quần thể hoặc ≥ 4000g, là biến chứng hay gặp ở những trẻ có mẹ bị ĐTĐ. Thai to có thể gặp ở tất cả các thai phụ có ĐTĐ nhưng tỷ lệ gặp cao hơn ở những đứa trẻ có mẹ bị ĐTĐ trước khi mang thai.
Thai to dẫn tới thai nhi phát triển không cân đối, làm tăng chỉ số trọng lượng dẫn tới tăng tỷ lệ ngực – đầu và vai – vai đầu, tăng lượng chất béo, và nếp gấp da ở chi trên nhiều hơn so với nhóm chứng là các trẻ sơ sinh có cùng chiều cao và cân nặng. Kết quả là khi sinh những đứa trẻ có mẹ bị ĐTĐ thường lớn thừa cân, tích lũy mỡ quá mức ở vùng bụng, xương bả vai và nội tạng lớn.
Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị ĐTĐ với thai to không cân xứng có nguy cơ cao hơn những đứa trẻ bình thường như tăng bilirubin máu, hạ glucose máu, nhiễm toan, suy hô hấp, đẻ khó vai to và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .
-𝐇𝐚̣ 𝐠𝐥𝐮𝐜𝐨𝐬𝐞 𝐦𝐚́𝐮 𝐬𝐨̛ 𝐬𝐢𝐧𝐡: Hạ glucose máu sơ sinh được định nghĩa là khi nồng độ glucose máu của con ≤ 40mg/dl (2,2 mmol/l) hoặc ≤ 45mg/dL (2,5 mmol/l) nếu kèm theo triệu chứng lâm sàng (bú kém, hôn mê, co giật…) trong 24h đầu tiên sau sinh. Và glucose máu ≤ 50 mg/dL (2,8 mmol/l) ở những ngày tiếp theo.
Nguyên nhân: khi glucose máu máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin. Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Tăng insulin máu làm tăng sử dụng glucose bởi các mô nhạy cảm với insulin (chủ yếu là cơ) trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được glucose trong những ngày đầu và làm giảm các hormon glucagon, catecholamin gây hạ glucose máu.
Tỷ lệ: Trên những bà mẹ bị ĐTĐTK, tỉ lệ hạ glucose máu sơ sinh chiếm khoảng 27%.
-𝐇𝐨̣̂𝐢 𝐜𝐡𝐮̛́𝐧𝐠 𝐬𝐮𝐲 𝐡𝐨̂ 𝐡𝐚̂́𝐩 𝐜𝐚̂́𝐩 𝐜𝐡𝐮 𝐬𝐢𝐧𝐡:
Là biến chứng đáng sợ nhất hay gặp trên trẻ có mẹ bị ĐTĐTK là do thiếu hụt chất surfactant. Cơ chế chính là do tăng glucose máu người mẹ dẫn đến tăng glucose máu, tăng insulin máu của thai nhi, giảm tổng hợp glucocorticoid ức chế tổng hợp phospholipids là thành phần của surfactant ở bề mặt phế nang. Ngoài ra, các thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non do phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúc được sinh ra. Đây là một biến chứng nghiêm trọng, tuy nhiên ngày nay ít gặp do kiểm soát tốt glucose máu trong thời gian mang thai và theo dõi chặt chẽ làm giảm nguy cơ đẻ non.
-Đ𝐚 𝐡𝐨̂̀𝐧𝐠 𝐜𝐚̂̀𝐮: khi chỉ số Hematocrit máu > 65%, tình trạng này hay gặp ở trẻ có mẹ bị ĐTĐ hơn trẻ có mẹ bình thường. Từ cơ chế bệnh là do tăng nồng độ erythropoietin do tình trạng thiếu oxi mạn tính. Tình trạng tưới máu từ nhau thai đến thai nhi không thuận lợi do mẹ hoặc do thai cũng có thể làm tăng hematocrit .
Đa hồng cầu dẫn tới hội chứng tăng độ quánh của máu gồm tắc mạch, thiếu máu, nhồi máu cơ quan quan trọng. Tăng độ quánh của máu được coi là góp phần tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch thận ở trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐ. Để phát hiện đa hồng cầu xét nghiệm hematocrit cần được thực hiện trong vòng 12 giờ sau sinh .
-𝐏𝐡𝐢̀ đ𝐚̣𝐢 𝐜𝐨̛ 𝐭𝐢𝐦: Tăng insulin ở thai nhi có thể là nền tảng bệnh cơ tim ở trẻ sơ sinh. Cơ tim dày lên được tìm thấy nhiều ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị ĐTĐTK. Mặc dù hầu hết trong số đó là không triệu chứng một số có thể phát triển thành suy tim sung huyết như là kết quả của sự tắc nghẽn dòng chảy tại tâm thất trái. Vì insulin kích thích sự tăng trưởng của cơ tim do đó người ta tin rằng nồng độ insulin tăng vào cuối thai kỳ có thể chịu trách nhiệm đối với tổn thương này .
Các biến chứng ở trẻ sơ sinh còn lại là thứ phát sau tăng insulin ở thai nhi.
-𝐇𝐚̣ 𝐜𝐚𝐧𝐱𝐢 𝐦𝐚́𝐮 𝐬𝐨̛ 𝐬𝐢𝐧𝐡: Hạ canxi máu, khi nồng độ canxi toàn phần trong huyết thanh ≤ 1,8 mmol/l (7mg/dL) hay nồng độ canxi ion hóa ≤ 1 mmol/l (4mg/dL) .
Tỉ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ có mẹ bị ĐTĐ 5 – 30%, cao hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ, nồng độ canxi trong huyết thanh thấp nhất vào khoảng 24 – 72h sau sinh, kiểm soát tốt glucose máu mẹ trong suốt thai kì sẽ làm giảm được tỉ lệ hạ canxi máu của trẻ .
Khi glucose máu của mẹ không được kiểm soát tốt, mẹ sẽ bị mất ion Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu mẹ giảm dẫn đến nồng độ Mg máu con giảm. Mất Mg sẽ ảnh hưởng đến bài tiết PTH của thai nhi và gây hạ canxi máu. Hạ canxi máu trẻ sơ sinh càng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao.
Hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh nếu không có triệu chứng có thể tự hết mà không cần điều trị. Chính vì vậy, không có khuyến cáo sàng lọc hạ canxi máu cho tất cả các trẻ có mẹ bị đái tháo đường thai kì .
Tuy nhiên, nồng độ canxi huyết thanh nên được kiểm tra ở những trẻ có biểu hiện bồn chồn, ngủ lịm, ngừng thở, thở nhanh, hoặc co giật, và ở những trẻ sinh non, sinh ngạt, suy hô hấp, nhiễm trùng hoặc bị nghi ngờ.
-𝐓𝐚̆𝐧𝐠 𝐭𝐲̉ 𝐥𝐞̣̂ 𝐭𝐮̛̉ 𝐯𝐨𝐧𝐠 𝐜𝐡𝐮 𝐬𝐢𝐧𝐡: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy .
-𝐓𝐚̆𝐧𝐠 𝐛𝐢𝐥𝐢𝐫𝐮𝐛𝐢𝐧 𝐦𝐚́𝐮: do nhiều yếu tố gây nên như tăng khối lượng tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men ở gan, đẻ non. Nguyên nhân thường gặp là đẻ non và đa hồng cầu.
-𝐃𝐢̣ 𝐭𝐚̣̂𝐭 𝐛𝐚̂̉𝐦 𝐬𝐢𝐧𝐡: cao hơn 2 - 4 lần ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTK, đặc biệt là nếu tăng glucose máu trong 2 tháng đầu sau khi thụ thai.
-Thai chậm phát triển của các bà mẹ ĐTĐTK nặng ngày nay ít phổ biến hơn trước đây. Nếu tăng trưởng chậm xảy ra sớm trong 3 tháng đầu tiên gọi là trì hoãn sự tăng trưởng sớm và một số bào thai có tăng trưởng không bình thường; 3 tháng giữa sự tăng trưởng gần như bình thường; chậm phát triển trong 3 tháng cuối có thể do suy mạch máu nhau thai có thể do kiểm soát quá chặt chẽ glucose máu sau ăn .
-𝐒𝐮𝐲 𝐭𝐡𝐚𝐢: Trong thời gian theo dõi thai nhi phát triển, các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng nguy cơ suy thai và thai chết lưu được xem là có liên quan chặt chẽ với mức độ tăng glucose máu của người mẹ. Các nguyên nhân khác của mẹ có thể gây tình trạng thiếu oxy của thai như: THA, căng thẳng nghiêm trọng, tổn thương mạch máu tử cung .
*𝑽𝒆̂̀ 𝒍𝒂̂𝒖 𝒅𝒂̀𝒊: 𝑻𝒓𝒆̉ 𝒆𝒎 𝒄𝒖̉𝒂 𝒄𝒂́𝒄 𝒃𝒂̀ 𝒎𝒆̣ Đ𝑻Đ𝑻𝑲 𝒄𝒐́ 𝒏𝒈𝒖𝒚 𝒄𝒐̛ 𝒄𝒂𝒐 𝒑𝒉𝒂́𝒕 𝒕𝒓𝒊𝒆̂̉𝒏 𝒃𝒆̣̂𝒏𝒉 𝒃𝒆́𝒐 𝒑𝒉𝒊̀ 𝒗𝒂̀ Đ𝑻Đ 𝒕𝒚𝒑𝒆 2 𝒔𝒂𝒖 𝒏𝒂̀𝒚 𝒕𝒓𝒐𝒏𝒈 đ𝒐̛̀𝒊.
2.2. HẬU QUẢ ĐỐI VỚI MẸ:
-Đ𝐞̉ 𝐧𝐨𝐧: Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát glucose máu kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, THA. Trong trường hợp tăng glucose máu kéo dài, một lý do khác có thể sinh sớm là thai to và trẻ sơ sinh của bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ chấn thương khi sinh do tăng kích thước vai.
-𝐓𝐡𝐚𝐢 𝐜𝐡𝐞̂́𝐭 𝐥𝐮̛𝐮: Nhiều thập kỷ trước đây, các bác sỹ đã công nhận mối đe dọa của ĐTĐTK là thai chết vào cuối kỳ mang thai. Nguy cơ là 50% đối với nhiễm toan ceton, trong đó 3 - 6% đối với ĐTĐTK (so với 1 - 2% trong phụ nữ không bị ĐTĐTK trong thời đại đó). Nguy cơ này tăng lên khi thai gần đủ tháng, White và Pedersen đã khuyến cáo phụ nữ ĐTĐTK nên sinh vào tuần 35 - 37 để ngăn ngừa thai chết lưu. Nhưng trẻ sơ sinh vẫn tử vong do bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh thiếu tháng của các bà mẹ ĐTĐTK. Vì vậy nguy cơ thai chết lưu và tử vong sơ sinh là đáng sợ nhất cho bệnh nhân ĐTĐTK.
-𝐓𝐚̆𝐧𝐠 𝐡𝐮𝐲𝐞̂́𝐭 𝐚́𝐩: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị THA hơn các thai phụ bình thường. Bệnh sinh của THA trong thời gian mang thai vẫn chưa được rõ ràng, có nhiều yếu tố góp phần làm THA. Người ta nhận thấy ở người ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị THA.
-𝐓𝐢𝐞̂̀𝐧 𝐬𝐚̉𝐧 𝐠𝐢𝐚̣̂𝐭 𝐯𝐚̀ 𝐬𝐚̉𝐧 𝐠𝐢𝐚̣̂𝐭: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị TSG và sản giật hơn các thai phụ bình thường do tỉ lệ tăng huyết áp cao hơn so với thai phụ không ĐTĐ.
-𝐍𝐡𝐢𝐞̂̃𝐦 𝐭𝐫𝐮̀𝐧𝐠 𝐭𝐢𝐞̂́𝐭 𝐧𝐢𝐞̣̂𝐮: Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTK. Thứ nhất là nồng độ glucose máu, glucose niệu cao tạo môi trường thuận lợi cho các loại vi khuẩn phát triển. Thứ hai là trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch kết hợp với nồng độ glucose máu cao càng làm rối loạn chức năng miễn dịch dẫn tới giảm khả năng đề kháng với vi khuẩn. Cuối cùng là mang thai gây chèn ép bàng quang kết hợp tổn thương thần kinh thực vật gây nên sự tồn dư nước tiểu càng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng tiết niệu.
-Đ𝐚 𝐨̂́𝐢: Dịch ối bình thường đo được trên siêu âm khoảng 12cm vào tuần thứ 22 và tăng dần tới 17,5 cm vào tuần thứ 36.
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường. Tỉ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK. Trong nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỉ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm tỉ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK [44]. Cơ chế đa ối do đái tháo đường còn chưa được biết rõ. Có giả thuyết cho rằng đa ối liên quan đến bài niệu thẩm thấu của thai nhi, nhưng điều này được bác bỏ vì kết quả đo bài niệu của thai nhi trên siêu âm hoàn toàn bình thường. Tăng glucose máu mẹ gây ảnh hưởng tới tạo nước tiểu của thai nhi có thể do kích thích mạn tính kết hợp với thay đổi chuyển hóa tại thận và điều này cần các nghiên cứu thực nghiệm hiện đại hơn để giải thích. Dịch ối nhiều thường thấy từ tuần thai thứ 26-32. Dịch ối nhiều cũng làm tăng nguy cơ đẻ non.
𝐍𝐠𝐨𝐚̀𝐢 𝐫𝐚 𝐭𝐡𝐚𝐢 𝐭𝐨 𝐠𝐚̂𝐲 𝐬𝐚𝐧𝐠 𝐜𝐡𝐚̂́𝐧 𝐜𝐡𝐨 𝐦𝐞̣ 𝐤𝐡𝐢 𝐬𝐢𝐧𝐡, đ𝐨̛̀ 𝐭𝐮̛̉ 𝐜𝐮𝐧𝐠, 𝐜𝐡𝐚̉𝐲 𝐦𝐚́𝐮…
𝐕𝐞̂̀ 𝐥𝐚̂𝐮 𝐝𝐚̀𝐢: 𝐓𝐚̆𝐧𝐠 𝐧𝐠𝐮𝐲 𝐜𝐨̛ Đ𝐓Đ𝐓𝐊 𝐭𝐫𝐨𝐧𝐠 𝐧𝐡𝐮̛̃𝐧𝐠 𝐥𝐚̂̀𝐧 𝐦𝐚𝐧𝐠 𝐭𝐡𝐚𝐢 𝐬𝐚𝐮 𝐯𝐚̀ Đ𝐓Đ 𝐭𝐲𝐩𝐞 𝟐 𝐬𝐚𝐮 𝐧𝐚̀𝐲.
_____________________________
ThS/BS.Hoa- BVNTTW
Call/SMS/Zalo/Viber/WhatsApp: 0981601680
Email: [email protected]
