06/08/2026
CẬP NHẬT 2026: THUỐC TĂNG CO BÓP TRONG SUY TIM
1. ĐẠI Ý
- Thuốc tăng co bóp (inotropes) giúp cải thiện sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và phục hồi tưới máu cơ quan. Tuy nhiên, lợi ích huyết động này luôn phải đánh đổi bằng nguy cơ rối loạn nhịp, tụt huyết áp và tăng t.ử v.ong nếu sử dụng không đúng chỉ định.
- Bài nhấn mạnh inotrope không phải thuốc điều trị suy tim, mà là thuốc hỗ trợ huyết động. Chỉ nên sử dụng ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp kèm giảm tưới máu hoặc sốc tim, hoặc như một biện pháp cầu nối tới tái thông mạch, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, ghép tim hoặc điều trị giảm nhẹ ở suy tim giai đoạn cuối.
- Đến nay, không có thuốc tăng co bóp nào vượt trội trong mọi tình huống. Lựa chọn thuốc phải dựa trên kiểu hình huyết động, đặc biệt là huyết áp, sức cản mạch hệ thống (SVR), sức cản mạch phổi (PVR), chức năng thất phải, chức năng thận và việc bệnh nhân có đang dùng thuốc chẹn beta hay không.
2. MILRINONE
- Milrinone là thuốc ức chế phosphodiesterase-3 (PDE-3), làm tăng nồng độ cAMP nội bào, từ đó tăng sức co bóp cơ tim đồng thời gây giãn mạch. Vì vậy, thuốc được xếp vào nhóm inodilator.
- Về huyết động, milrinone làm tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch hệ thống, giảm sức cản mạch phổi và giảm áp lực đổ đầy của cả thất trái lẫn thất phải. Một ưu điểm quan trọng là thuốc không làm tăng đáng kể nhu cầu oxy cơ tim, khác với dobutamine.
- Milrinone đặc biệt phù hợp ở bệnh nhân suy thất phải, tăng áp phổi hoặc tăng sức cản mạch phổi, bởi thuốc làm giảm hậu gánh thất phải mạnh hơn dobutamine và cải thiện sự ghép nối giữa thất phải với động mạch phổi. Ngoài ra, do cơ chế không phụ thuộc trực tiếp vào thụ thể beta, milrinone vẫn phát huy hiệu quả ở bệnh nhân đang điều trị chẹn beta.
- Liều truyền duy trì thường từ 0,125–0,75 mcg/kg/phút. Hướng dẫn hiện nay không khuyến cáo sử dụng liều bolus thường quy vì làm tăng nguy cơ tụt huyết áp.
- Nhược điểm lớn nhất của milrinone là tụt huyết áp và rối loạn nhịp. Thuốc được đào thải chủ yếu qua thận nên thời gian bán thải kéo dài đáng kể ở bệnh nhân suy thận. Do đó, ở bệnh nhân huyết động không ổn định kèm suy thận nặng, milrinone có thể trở thành lựa chọn kém hấp dẫn hơn.
3. DOBUTAMINE
- Dobutamine là catecholamine tổng hợp, tác động chủ yếu lên thụ thể β1 và β2. Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và gây giãn mạch ngoại vi nhẹ ở liều điều trị.
- Dobutamine vẫn là thuốc tăng co bóp được sử dụng nhiều nhất trong suy tim cấp và sốc tim. So với milrinone, ưu điểm lớn của thuốc là khởi phát rất nhanh, thời gian bán thải chỉ khoảng 2 phút và rất dễ điều chỉnh liều, vì vậy phù hợp ở bệnh nhân huyết động thay đổi liên tục hoặc cần đánh giá đáp ứng nhanh.
- Trong thực hành, dobutamine thường được lựa chọn ở bệnh nhân cung lượng tim thấp kèm huyết áp thấp, đặc biệt khi không muốn tình trạng giãn mạch kéo dài như với milrinone. Tuy nhiên, nếu tụt huyết áp rõ, dobutamine thường cần phối hợp với norepinephrine để duy trì áp lực tưới máu.
- Khác với milrinone, dobutamine làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim, đồng thời dễ gây nhịp nhanh và hiện tượng nhờn thuốc sau khoảng 48 giờ truyền liên tục. Hiệu quả của thuốc cũng có thể giảm ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn beta.
- Tác dụng phụ quan trọng nhất vẫn là rối loạn nhịp, đặc biệt ngoại tâm thu thất, rung nhĩ hoặc nhịp nhanh thất.
4. DOPAMINE
- Dopamine có tác dụng phụ thuộc liều. Liều thấp chủ yếu kích thích thụ thể dopaminergic, liều trung bình tăng co bóp qua β1, còn liều cao gây co mạch thông qua α1.
- Trước đây, dopamine liều thấp từng được sử dụng với mục tiêu bảo vệ chức năng thận. Tuy nhiên, nghiên cứu ROSE-AHF cho thấy chiến lược này không cải thiện lượng nước tiểu, chức năng thận hay tiên lượng, vì vậy khái niệm "renal-dose dopamine" hiện hầu như không còn được ủng hộ.
- Một điểm đáng chú ý là dopamine gây nhịp nhanh và rối loạn nhịp nhiều hơn các thuốc khác. Trong nghiên cứu SOAP II, bệnh nhân sốc tim điều trị bằng dopamine có tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn và tử vong cao hơn so với norepinephrine.
- Do đó, các hướng dẫn hiện nay không khuyến cáo sử dụng dopamine thường quy trong sốc tim, ngoại trừ một số trường hợp có nhịp chậm kèm tụt huyết áp.
5. LEVOSIMENDAN
- Levosimendan là thuốc tăng nhạy cảm với calcium, đồng thời gây giãn mạch nên cũng thuộc nhóm inodilator.
- Khác với các thuốc tăng co bóp kinh điển, levosimendan không làm tăng calcium nội bào, nhờ đó hạn chế tăng tiêu thụ oxy cơ tim và giảm nguy cơ độc tính do quá tải calcium.
- Thuốc giúp tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch hệ thống, giảm sức cản mạch phổi và giảm áp lực đổ đầy của cả hai thất. Levosimendan vẫn phát huy tác dụng ở bệnh nhân đang dùng chẹn beta và còn tạo ra chất chuyển hóa có hoạt tính kéo dài, nên hiệu quả có thể duy trì nhiều ngày sau khi ngừng truyền.
- Mặc dù có những ưu điểm về mặt huyết động, các thử nghiệm lớn như SURVIVE chưa chứng minh được lợi ích về tử vong so với dobutamine. Bên cạnh đó, levosimendan làm tăng nguy cơ tụt huyết áp và rung nhĩ.
- Hiện thuốc được sử dụng khá phổ biến tại châu Âu nhưng chưa được FDA Hoa Kỳ phê duyệt.
6. DIGOXIN
Digoxin là thuốc tăng co bóp đường uống với tác dụng tương đối yếu. Ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, thuốc có thể cải thiện triệu chứng và giảm nhập viện nhưng không cải thiện sống còn. Vai trò hiện nay chủ yếu ở bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ cần kiểm soát tần số thất.
7. NOREPINEPHRINE
Mặc dù được xem là thuốc vận mạch, norepinephrine vẫn có tác dụng tăng co bóp nhờ kích thích β1. Thuốc giúp tăng huyết áp, cải thiện áp lực tưới máu và hiện được xem là thuốc vận mạch ưu tiên trong sốc tim có tụt huyết áp. Khi cung lượng tim vẫn thấp sau khi huyết áp đã được cải thiện, norepinephrine thường được phối hợp với dobutamine hoặc milrinone.
8. LỰA CHỌN THUỐC TRONG THỰC HÀNH
- Một trong những kết luận quan trọng nhất của bài là không có thuốc nào phù hợp cho tất cả bệnh nhân.
- Milrinone thường được ưu tiên ở bệnh nhân suy thất phải, tăng áp phổi, sức cản mạch phổi cao hoặc đang dùng chẹn beta.
- Ngược lại, dobutamine phù hợp hơn khi cần thuốc có tác dụng nhanh, dễ chỉnh liều hoặc ở bệnh nhân suy thận nặng.
- Norepinephrine là lựa chọn hàng đầu khi huyết áp thấp cần duy trì áp lực tưới máu, còn dopamine chỉ còn vai trò rất hạn chế.
- Đáng chú ý, thử nghiệm DOREMI cho thấy milrinone và dobutamine không khác biệt về tử vong hoặc các biến cố lâm sàng chính trong sốc tim, củng cố quan điểm rằng lựa chọn thuốc nên dựa vào đặc điểm huyết động hơn là ưu tiên một thuốc cố định.
9. THUỐC TĂNG CO BÓP TRONG SUY TIM MẤT BÙ VÀ SỐC TIM
- Thuốc tăng co bóp chỉ nên sử dụng ở bệnh nhân suy tim mất bù khi có giảm tưới máu, cung lượng tim thấp hoặc sốc tim.
- Trong nghiên cứu OPTIME-CHF, milrinone không làm giảm tử vong, thời gian nằm viện hay tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mất bù không sốc, nhưng lại làm tăng rối loạn nhịp và tụt huyết áp. Điều này nhấn mạnh rằng không nên sử dụng inotrope chỉ vì phân suất tống máu thấp.
- Ở bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim, điều trị nền tảng vẫn là tái thông mạch càng sớm càng tốt. Thuốc tăng co bóp chỉ đóng vai trò hỗ trợ huyết động trong khi chờ hoặc sau các biện pháp điều trị quyết định. Hiện chưa có bằng chứng chắc chắn cho thấy bất kỳ thuốc tăng co bóp nào vượt trội về tiên lượng trong bối cảnh này.
10. HỖ TRỢ THẤT PHẢI VÀ ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ
- Trong suy thất phải, việc giảm hậu gánh thất phải có ý nghĩa không kém tăng sức co bóp. Vì vậy, milrinone thường được ưu tiên khi PVR tăng cao, trong khi dobutamine cũng có thể cải thiện chức năng thất phải ở liều thấp nhưng hiệu quả giảm PVR kém hơn.
- Ở bệnh nhân suy tim giai đoạn D không còn chỉ định ghép tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài, truyền inotrope kéo dài tại nhà có thể được cân nhắc nhằm cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống.
- Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy milrinone có thể liên quan đến ít tái nhập viện và sống còn tốt hơn dobutamine, nhưng bằng chứng hiện vẫn chưa đủ mạnh để khẳng định ưu thế tuyệt đối.
11. CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP MỚI
Ngoài các thuốc kinh điển, bài viết cũng giới thiệu một số liệu pháp đang được nghiên cứu nhằm tăng co bóp cơ tim nhưng hạn chế quá tải calci và nguy cơ loạn nhịp:
- Istaroxime: vừa tăng co bóp vừa cải thiện giãn cơ tim, bước đầu cho thấy cải thiện huyết động và huyết áp ở bệnh nhân suy tim cấp, nhưng vẫn cần thêm dữ liệu.
- Omecamtiv mecarbil: hoạt hóa trực tiếp myosin tim, giúp tăng hiệu quả co bóp mà không làm tăng calci nội bào hay nhu cầu oxy cơ tim. Thử nghiệm GALACTIC-HF cho thấy giảm nhẹ biến cố suy tim nhưng chưa chứng minh lợi ích về tử vong.
- Danicamtiv: một chất hoạt hóa myosin thế hệ mới, bước đầu cho thấy cải thiện thể tích nhát bóp và chức năng thất trái mà ít ảnh hưởng đến tần số tim hoặc chức năng tâm trương.
12. KẾT LUẬN
- Thuốc tăng co bóp không điều trị suy tim, mà chỉ hỗ trợ huyết động trong những giai đoạn nguy kịch. Lựa chọn thuốc cần dựa trên đặc điểm huyết động của từng bệnh nhân thay vì sử dụng theo thói quen.
- Milrinone phù hợp hơn ở bệnh nhân suy thất phải, tăng áp phổi hoặc đang dùng chẹn beta
- Dobutamine thích hợp khi cần tác dụng nhanh hoặc huyết động thay đổi liên tục
- Norepinephrine là thuốc vận mạch ưu tiên khi có tụt huyết áp
- Dopamine hiện chỉ giữ vai trò rất hạn chế.
- Một số thuốc mới hứa hẹn nhưng chưa được đưa vào thực hành rộng rãi
- Điều quan trọng nhất vẫn là sử dụng đúng chỉ định, với liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể, đồng thời luôn song song điều trị nguyên nhân nền như tái thông mạch, tối ưu điều trị suy tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học khi cần thiết.
(Bài viết được chia sẻ lại từ Facebook chính thức của BS.CKI Nguyễn Tiến Dũng với sự đồng ý của tác giả. Mọi đơn vị dẫn lại nội dung vui lòng ghi rõ nguồn Medinsights và BS.CKI Nguyễn Tiến Dũng.)
----
📖 MEDINSIGHTS - Tri thức vì sức khoẻ 📖
(Thương hiệu Sách và Tri thức Y học hiện đại thuộc Alphabooks)
Liên hệ: 090 222 9509
