05/10/2021
Đảm bảo công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn cho ghép tạng tại Bệnh viện TWQĐ 108.
Lời dẫn:
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (TWQĐ) là một trong những trung tâm ghép tạng lớn của cả nước, Bệnh viện (BV) đã thực hiện thành công nhiều các ca ghép phổi, ghép chi thể, ghép gan, ghép thận, ghép tế bào gốc...tạo tiếng vang lớn không chỉ trong nước mà còn trong giới chuyên môn ghép tạng trên thế giới.
Có nhiều cơ sở y tế cũng triển khai ghép tạng nhiều năm qua tuy nhiên còn nhiều khó khăn để tiến tới triển khai được như một kỹ thuật ngoại khoa thường quy. Khó khăn từ nhiều khía cạnh, nhiều nội dung chuyên môn...
Vậy những phức tạp, khó khăn đó bắt nguồn từ đâu và như thế nào, đặc biệt là công tác bảo đảm kiểm soát nhiễm khuẩn cho ca ghép ra sao. Series các bài đầu tiên, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn BVTWQĐ 108 xin được chia sẻ cùng các anh chị em đồng nghiệp để làm rõ các vấn đề liên quan.
Bài 1: Đặc điểm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ghép tạng
1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ở người bệnh sau ghép tạng rắn
1.1. Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ nhiễm khuẩn ở người bệnh sau ghép tạng rắn (sau đây gọi tắt là ghép tạng) phụ thuộc vào 2 yếu tố: phơi nhiễm dịch tễ của người bệnh và tình trạng ức chế miễn dịch.
- Phơi nhiễm dịch tễ: Để đánh giá các phơi nhiễm về mặt dịch tễ, cần phải đánh giá chi tiết tiền sử người bệnh tiếp xúc với môi trường có tiềm ẩn nhiều loại tác nhân vi sinh vật, thậm chí cả phơi nhiễm tương đối xa. Các vi sinh vật (VSV) tiềm ẩn thường được kích hoạt trong quá trình sử dụng ức chế miễn dịch. Mức độ phơi nhiễm dịch tễ có ảnh hưởng đến từng người bệnh sau ghép tùy thuộc bản chất của sự suy giảm miễn dịch. Các tác nhân vi sinh vật như vi khuẩn (VK), nấm thường gây bệnh khi có giảm bạch cầu trung tính trong khi đó nhiễm vi rút như Cytomegalovirus (CMV) và các VSV nội bào như vi khuẩn lao thường gặp hơn trong suy giảm miễn dịch tế bào lympho T.
- Các tác nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng: Người bệnh sau ghép tạng có thể tiếp xúc với các tác nhân VSV gây nhiễm khuẩn cộng đồng. Các vi sinh vật này có thể là các vi rút gây bệnh đường hô hấp như cúm, á cúm, adenovirus…và các vi khuẩn, vi rút, ký sinh đường tiêu hóa có thể gây nhiễm khuẩn cho vật chủ khi thực hiện các thủ thuật như Norovirus. Các VK thông thường như Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Legionella monocyt
- Tái kích hoạt các nhiễm khuẩn tiềm ẩn: Tái kích hoạt các nhiễm khuẩn có thể bắt nguồn từ người hiến hoặc người nhận tạng. Các bệnh nhiễm vi rút thường gặp thường tái hoạt động sau khi ghép như vi rút Herpes simplex (HSV), CMV, vi rút varicalla zoster (VZV, bệnh zona), viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C, vi rút papillpma…Một số trường hợp phơi nhiễm có thể đã xảy ra nhiều năm trước khi ghép tạng như nấm, lao phổi, Leishmania spp hay Trypanosoma cruzi.
- Nhiễm khuẩn bệnh viện
Người bệnh sau ghép tạng có nguy cơ cao nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật ghép, các bệnh nhân có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt đường truyền trung tâm, đặt ống thông tiểu…
Các mầm bệnh phổ biến gây NKBV bao gồm:
+ Legionella spp và các trực khuẩn gram âm khác như Pseudomonas aeruginosa, các VK đa kháng.
+ Vi khuẩn gram dương, đặc biệt là các chủng kháng thuốc như tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).
+ Nấm đặc biệt là Aspergillus spp và nấm men không phải albican hoặc các chủng nấm Candida kháng azole.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ do vi khuẩn lao không điển hình (nontuberculous mycobacteria).
Khi không khí, thực phẩm, thiết bị hoặc nguồn nước trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn hoặc môi trường phòng bệnh có thể là nguồn lây nhiễm các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nói trên.
- Bệnh do vi rút SASR-COV 2 (COVID-19)
Mặc dù các biểu hiện lâm sàng và kết quả của bệnh COVID-19 ở những bệnh nhân ghép tạng chưa có nhiều dữ liệu lâm sàng, tuy nhiên một số khía cạnh quan trọng liên quan tới chăm sóc người bệnh (NB) sau ghép tạng đã được xác định:
+ Người bệnh sau ghép tạng có thể bị nhiễm COVID-19 mặc dù không rõ phơi nhiễm dịch tễ với COVID-19 trước đó.
+ Các biểu hiện lâm sàng gồm sốt, ho, khó thở, đau cơ, khạc đờm. Tuy nhiên sốt có thể không có và ở một số bệnh nhân có thể có tiêu chảy, buồn nôn, nôn.
+ Giảm bạch cầu và giảm lympho máu có xu hướng nặng hơn ở người bệnh sau ghép nhiễm COVID-19.
+ Phản ứng viêm toàn thân với COVID-19 bị ảnh hưởng khác nhau do tác dụng của ức chế miễn dịch sau ghép. Trong khi các dấu hiệu viêm thường tăng cao thì các thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm sự gia tăng của các đáp ứng viêm này dẫn tới giảm các dấu hiệu của phản ứng viêm. Do vậy cần thực hiện phối hợp nhiều xét nghiệm để giúp tiên lượng bệnh được tốt hơn.
+ Chức năng thận thường bị suy giảm ở tất cả các bệnh nhân sau ghép thận, có thể ảnh hưởng tới đào thải các thuốc ức chế miễn dịch qua thận làm tăng nồng độ thuốc trong máu.
+ Nhiễm khuẩn từ người hiến tạng bị nhiễm COVID-19 có thể lây truyền cho người nhận qua tạng ghép, do vậy cả người cho và người nhận cần được sàng lọc kỹ COVID-19 trước khi thực hiện ghép.
- Nhiễm khuẩn từ người hiến tạng:
Các nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ người hiến tạng và được kích hoạt ở người nhận tạng là một trong những phơi nhiễm quan trọng nhất trong ghép. Một số trường hợp các nhiễm khuẩn này thường là tiềm ẩn, trong khi một số trường hợp khác là kết quả của chọn thời điểm ghép không tốt (nhiễm khuẩn hoạt động không được đánh giá đúng ở người hiến tạng tại thời điểm ghép). Nguy cơ lây truyền từ người hiến sang người nhận tăng lên nếu người nhận có sử dụng ức chế miễn dịch liều cao.
Một số nhiễm khuẩn từ người hiến tạng cần được đánh giá kỹ bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, các nhiễm khuẩn cơ hội do ức chế miễn dịch và một số nhiễm khuẩn chuyên biệt khác theo vị trí.
+ Nhiễm khuẩn huyết: Một số người hiến tạng có thể bị nhiễm khuẩn hoạt động ở thời điểm hiến tạng. Một số tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết như tụ cầu, phế cầu, nấm Candida, Salmonella, E.coli có thể “bám” vào các vị trí nối thông (như mạch máu, đường tiết niệu, đường mật, khí quản) gây sốt, nhiễm khuẩn huyết…
+ Các nhiễm khuẩn cơ hội do ức chế miễn dịch: Các nhiễm khuẩn khác từ người hiến tạng có thể không gặp thường xuyên như bệnh Chagas, HIV, HSV… có thể có có biểu hiện trên lâm sàng do sử dụng ức chế miễn dịch.
- Nhiễm CMV và EBV: Các nhiễm vi rút thông thường như CMV, Eptein-Barr (EBV) có liên quan đến các hội chứng và bệnh cụ thể ở một số quần thể dân số có suy giảm miễn dịch. Nguy cơ nhiễm khuẩn xâm lấn lớn nhất được thấy ở những NB nhận tạng có huyết thanh âm tính (chưa từng có miễn dịch) và nhận các tạng ghép bị nhiễm bệnh từ những người hiến tạng có huyết thanh dương tính (nhiễm vi rút tiềm ẩn). Nguy cơ này là cơ sở cho việc điều trị dự phòng kháng CMV và theo dõi EBV ở những người nhận tạng.
- Nhiễm vi khuẩn lao và Histoplama:
Các nhiễm khuẩn này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn sau ghép, thậm chí nhiều năm sau ghép. Nhiễm lao sớm ở người nhận tạng đã được mô tả từ người nhận có nhiễm khuẩn hoạt động không được chẩn đoán.
- Nhiễm vi rút viêm gan B, HIV, HTLV:
Nguy cơ lây nhiễm các vi rút trên thường xuất hiện ở người hiến tạng có nhiễm vi rút nhưng ở giai đoạn cửa sổ chưa có các biểu hiện trên lâm sàng hoặc dưới ngưỡng phát hiện của các xét nghiệm chẩn đoán.
Khả năng người hiến tạng bị nhiễm vi rút lây truyền qua đường máu như vi rút viêm gan B, viêm gan C, HIV hay human T lymphotropic virus (HTLV) được đánh giá trên 11.391 người hiến mô cho 5 ngân hàng mô ở Hoa Kỳ. Xác suất ước tính của vi rút trong máu tại thời điểm hiến tạng mà không bị phát hiện bằng sàng lọc với các phương pháp huyết thanh hiện tại (vì giai đoạn cửa sổ lây nhiễm) là 1/34.000 đối với vi rút viêm gan B, 1/42.000 đối với viêm gan C, 1/55.000 với HIV, 1/128.000 với HTLV. Việc sử dụng NAT cho phép phát hiện các acid nucleic của vi rút trước khi chuyển đổi huyết thanh và rút ngắn thời kỳ cửa sổ. NAT được ước tính làm giảm khả năng nhiễm vi rút trong máu xuống 1/100.000 đối với viêm gan B, 1/421.000 đối với viêm gan C, 1/173.000 đối với HIV. Tuy nhiên không có xét nghiệm nào có thể loại trừ hoàn toàn nguy cơ lây truyền bệnh truyền nhiễm đặc biệt là trong thời gian sàng lọc ngắn ở người hiến chết não.
1.2. Các giai đoạn nhiễm khuẩn cơ hội ở người bệnh sau ghép tạng
Các phác đồ ức chế miễn dịch sử dụng cho người bệnh sau ghép có sự khác nhau giữa các cơ sở y tế, các cơ quan ghép và các người bệnh khác nhau. Ví dụ những người nhận phổi ghép không phù hợp với HLA có thể được sử dụng ức chế miễn dịch tăng cường bao gồm liệu pháp sử dụng corticoid. Đối với ức chế miễn dịch duy trì, hầu hết người bệnh được sử dụng kết hợp tương đối chuẩn các thuốc ức chế miễn dịch.
Dựa trên cơ sở này, các nguy cơ nhiễm khuẩn sau ghép có thể chia thành 3 giai đoạn gồm: thời kỳ đầu tiên sau ghép (tháng đầu tiên), thời kỳ trung gian (1- 6 tháng sau ghép) và từ 6 tháng sau ghép.
Việc phân chia các giai đoạn như vậy giúp ích cho:
- Giúp chẩn đoán phân biệt cho từng người bệnh sau ghép tạng có các biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng.
- Là đầu mối cho thấy sự hiện diện của các nguy cơ lây nhiễm từ môi trường như từ bệnh viện, từ cộng đồng hoặc từ cá thể.
- Như một hướng dẫn để có các chiến lược sử dụng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn.
Những thay đổi về loại hoặc liều lượng các thuốc ức chế miễn dịch làm thay đổi nguy cơ nhiễm khuẩn và chẩn đoán phân biệt với các hội chứng nhiễm khuẩn khác.
* Thời kỳ đầu tiên sau ghép (tháng đầu tiên sau ghép):
- Trong giai đoạn này, nhiễm khuẩn do vi khuẩn chiếm ưu thế. Có 2 nguyên nhân chính liên quan tới các nhiễm khuẩn trong giai đoạn này gồm:
+ Các nhiễm khuẩn có từ trước ghép của cả người cho và nhận tạng.
+ Các nhiễm khuẩn do phẫu thuật và do quá trình nằm viện (nhiễm khuẩn bệnh viện).
- Các tác động chính của phơi nhiễm trong điều kiện suy giảm miễn dịch sau ghép vẫn chưa rõ ràng. Một số trường hợp ngoại lệ bao gồm các bệnh nhân nhận tạng mà trước ghép có sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch (như điều trị viêm gan tự miễn) hoặc các trường hợp có bệnh lý nền suy giảm miễn dịch.
- Các nhiễm khuẩn từ người cho và nhận tạng: Các nhiễm khuẩn từ người cho tạng được trình bày ở bảng trên. Các nhiễm khuẩn có nguồn tốc từ người cho tạng tăng lên khi có sự lây nhiễm các vi khuẩn đa kháng như vi khuẩn đường ruột kháng vancomycin (VRE), tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) hay vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem, vi khuẩn gram âm đa kháng và các loài Candida kháng fluconazole. Nhiễm vi rút liên quan đến mô ghép không phổ biến nhưng có thể được khuếch đại ở người bệnh bị ức chế miễn dịch. Các bệnh nhiễm khuẩn lưu hành như nấm, lao có thể cần phải xem xét để chẩn đoán phân biệt với các nhiễm khuẩn cơ hội sau ghép hoặc các hội chứng lâm sàng bất thường khác như viêm não, viêm gan…
- Các nhiễm khuẩn tái hoạt động từ người cho và người nhận: Các nhiễm khuẩn này đã có từ trước ở người cho hoặc người nhận, nay do tình trạng miễn dịch suy giảm, các nhiễm khuẩn này hoạt động trở lại. Một số tác nhân virus thường gặp nhue virus viêm gan B, viêm gan C có thể tái hoạt động mạnh ngay sau ghép. Các nhiễm khuẩn khác như lao phổi, mycobacteria không lao phổi, histoplasmosis, nhiễm khuẩn do toxoplasma thường xuất hiện trên 1 tháng sau ghép.
- Các nhiễm khuẩn liên quan tới phẫu thuật: Đây là các biến chứng khá thường gặp sau ghép như viêm phổi hít, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter nội mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhồi máu phổi. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nếu có các thiết bị xâm lấn như catheter mạch máu trung tâm, ống thông tiểu hay các ống đặt dẫn lưu vết mổ.
Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn sau ghép thường là các vi khuẩn và nấm, các tác nhân này có thể là các vi sinh vật cư trú ở người nhận hoặc người cho phổi hoặc lây nhiễm từ môi trường bệnh viện. Các lây nhiễm vi khuẩn chiếm cư mắc phải có thể bao gồm các vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu kháng vancomycin hoặc các tác nhân như Aspergillus spp. kháng thuốc. Nếu người bệnh sử dụng kháng sinh kéo dài có thể làm tăng nguy cơ viêm đại tràng do C.difficile.
Người nhận phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nếu thở máy kéo dài hoặc mất chức năng phổi ghép, đặt ống thông tiểu…
* Giai đoạn từ 1-6 tháng sau ghép phổi:
Ở giai đoạn này bệnh nhân có đủ hầu hết các nhiễm khuẩn cơ hội. Trong giai đoạn này thuốc ức chế miễn dịch thường được sử dụng với liều tối đa do vậy người bệnh có nguy cơ cao nhiễm khuẩn cơ hội. Một số loại nhiễm khuẩn trong giai đoạn này bao gồm:
+ Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
+ Nhiễm virus thường là CMV và các virus herpes như Epstein -Barr, human herpes virus…Các nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải cộng đồng do virus như cúm, á cúm, adenovirus, metapneumovirus…
+ Các nhiễm khuẩn muộn như bệnh Chagas, Toxoplasmosis, Leishmaniasis
+ Nhiễm nấm theo địa lý như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Paracoccidioides spp…
* Giai đoạn từ 6 -12 tháng sau ghép:
Giai đoạn này từ 6-12 tháng sau ghép phổi hoặc lâu hơn. Ở giai đoạn này bệnh nhân cơ bản đã ổn định, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đã được giảm liều phù hợp. Người bệnh thường có viêm phổi do các loại vi khuẩn là chủ yếu như viêm phổi do tụ cầu, trực khuẩn gram âm, Legionella và các tác nhân phổ biến khác.
1.3. Đồng nhiễm vi rút ở người bệnh sau ghép tạng
Các vi rút đặc biệt là CMV đóng vai trò là đồng yếu tố quan trọng đối với nhiều loại nhiễm khuẩn cơ hội. Các tác động tiềm ẩn của nhiễm vi rút rất đa dạng và không chỉ đối với CMV mà còn đối với các vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C, vi rút Epstein - Barr và còn có thể đối với các vi rút phổ biến khác như vi rút hô hấp hợp bào (RSV), herpesvirus ở người (HHV)-6 và adenovirus. Vi rút tham gia vào nhiều quá trình lây nhiễm sau ghép tạng.
* Ảnh hưởng trực tiếp: Bao gồm các hội chứng lâm sàng đặc hiệu với vi rút như sốt, giảm bạch cầu đa nhân trung tính (như nhiễm CMV), viêm phổi (như vi rút đường hô hấp), viêm gan (HCV, HBV), viêm dạ dày, viêm thực quản, viêm đại tràng (CMV), viêm đường mật (như vi rút varicella zozter [VZV]), viêm não (vi rút herpes simplex[HSV], vi rút JC), viêm tụy, viêm cơ tim và viêm võng mạc. Các hội chứng ít gặp hơn bao gồm viêm tuyến thượng thận với suy tuyến thượng thận (CMV) hoặc viêm não màng não do viêm mạch CMV.
* Ảnh hưởng gián tiếp: “Ảnh hưởng gián tiếp” nói chung là các hiệu ứng miễn dịch bao gồm:
- Ức chế miễn dịch và xu hướng nhiễm khuẩn cơ hội như Aspergillus sau nhiễm CMV hoặc viêm phổi do RSV, viêm phổi sau nhiễm CMV. Do đó đồng nhiễm CMV có liên quan đến quá trình tăng nhanh của nhiễm HCV với xơ gan và mất chức năng mảnh ghép và EBV với tăng nguy cơ rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép (thường là u lympho tế bào B).
- Sự đào thải mảnh ghép được cho là qua trung gian của việc giải phóng cytokin tiền viêm và/hoặc điều hòa các kháng nguyên tương hợp mô bào hoặc các protein kết dính trong bối cảnh tái hoạt động của CMV. Việc thải ghép có thể còn đòi hỏi phải tăng ức chế miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cơ hội.
- Ung thư hóa: Nhiều vi rút có nguy cơ gây ung thư hóa như HCV, EBV hoặc tăng sinh tế bào (như CMV và tăng sinh xơ vữa, tăng sinh tế bào cơ trơn niệu quản).
* Một số lây nhiễm vi rút cụ thể
Phổ lây nhiễm vi rút ở người bệnh sau ghép tạng rất rộng.
- Nhiễm BK polymavirus có liên quan đến nhiễm khuẩn các ống thận với viêm bàng quang xuất huyết, nhiễm vi rút không triệu chứng, viêm thận kẽ, tắc nghẽn niệu quản và tăng creatinin niệu.
- Nhiễm Adenovirus có thể gây ra hội chứng giống viêm bàng quang xuất huyết, viêm gan (ở những bệnh nhân ghép gan) hoặc viêm phổi được chẩn đoán bằng nuôi cấy hoặc xét nghiệm sinh học phân tử.
- Nhiễm HHV-6,-7 và -8 cũng đã được xác định ở các bệnh nhân ghép tạng rắn. HHV-6 được coi là đồng yếu tố gây nhiễm với CMV (và ngược lại) hoặc có thể gây giảm bạch cầu và sốt như một phần của hội chứng nhiễm vi rút. Vai trò của HHV-7 vẫn còn chưa rõ.
- EBV, VZV và HSV thường được kích hoạt trong khoảng thời gian từ 1 đến 6 tháng sau ghép. EBV có thể liên quan đến sự phát triển của u lympho không Hodgkin tế bào B, đặc biệt ở những người nhận có huyết thanh âm tính. Tuy nhiên một số trường hợp tế bào T, tế bào NK và PTLD không liên quan đến EBV đã được mô tả. Herpes zoster (bệnh zona) cũng có thể xảy ra; đôi khi bệnh nhân có biểu hiện viêm đường mật do VZV. Vi rút u nhú ở người (HPV) có liên quan đến ung thư tế bào vảy và sinh dục.
- Parovirus B19 cũng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian này với tình trạng thiếu máu không đáp ứng với erythropoietin hoặc viêm cơ tim. Parovirus B19 cũng có liên quan đến tổn thương tạng ghép mạn tính ở những người ghép thận.
